伴眼底病變的妊娠高血壓患者隨訪中血壓視力的變化

王志學(xué) 鄒媛媛 李文英 王雪燕

伴眼底病變的妊娠高血壓患者隨訪中血壓視力的變化

王志學(xué) 鄒媛媛 李文英 王雪燕

目的觀察伴有眼底病變的妊娠高血壓疾病患者隨訪中血壓及視力變化情況。方法（1）收集伴有眼底病變的妊娠高血壓疾病患者98例，行眼部檢查包括矯正視力，裂隙燈檢查，眼底檢查，并隨訪6個月，觀察患者血壓及視力變化情況及其相互關(guān)系。（2）隨訪觀察的血壓及矯正視力采用方差分析及pearson相關(guān)分析。結(jié)果（1）隨著隨訪時間變化，收縮壓和舒張壓呈下降趨勢，雙眼矯正視力均呈上升趨勢，且二者變化均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（2）收縮壓、舒張壓和矯正視力之間存在高度正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.77、0.66、0.60、0.53），即在隨訪的過程中，隨著血壓的下降，視力呈上升趨勢，兩者之間存在相關(guān)性。結(jié)論血壓的控制是妊娠高血壓疾病患者眼底病變治療的關(guān)鍵。孕期發(fā)現(xiàn)血壓升高、視力下降應(yīng)定期檢查眼底，及時采取措施，以降低發(fā)生妊娠高血壓疾病嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險。

妊娠高血壓疾病；視網(wǎng)膜病變；視力；血壓；隨訪

妊娠高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）〔1，2〕以往稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS，簡稱妊高征），是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約5%～12%。該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，該病多發(fā)生在妊娠20周以后至產(chǎn)后2周，其臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時發(fā)生抽搐。而妊娠高血壓疾病常合并眼底改變和視力下降，有研究〔3〕顯示患者眼底改變與高血壓緊密相關(guān)，血壓越高，眼底病變越嚴(yán)重，視力越差。但是對于隨訪過程中，血壓與視力的變化，少有文獻報道，因此我們對妊娠高血壓疾病有眼底病變的患者，隨訪觀察其視力及血壓，并將結(jié)果報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2011年12月至2014年10月間在我院經(jīng)產(chǎn)科確診的妊娠高血壓疾病患者，其中產(chǎn)前眼部檢查確診存在眼底病變、既往無慢性高血壓、心血管疾病及糖尿病、腎病等病史者共98例納入研究。年齡23～45歲，平均（29.10±4.88）歲，有12例患者的年齡20～25歲，有51例患者的年齡在25～30歲，有18例患者的年齡在30～35歲，有17例患者的年齡在35歲以上。有63位初產(chǎn)婦，有35位經(jīng)產(chǎn)婦。首次到眼科檢查時診斷妊高征病程平均（10.22±8.60）d，檢查時孕21～39周（以滿足周計算），平均孕（34.03±3.46）周，其后隨訪6個月。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)過本院倫理委員會論證，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查項目

妊娠高血壓疾病標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》〔4〕，分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）和子癇。98例患者中妊娠期高血壓10例（10.21%），子癇前期輕度22例（22.44%），重度60例（61.23%），子癇6例（6.12%）。眼底分期依據(jù)《實用眼科學(xué)》〔5〕分為3期，Ⅰ期：動脈痙攣期；Ⅱ期：動脈硬化期；Ⅲ期：視網(wǎng)膜病變期，如視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出，視網(wǎng)膜脫離，視盤水腫等。98例妊娠高血壓疾病患者196眼，其中Ⅰ期15眼（7.65%）；Ⅱ期23眼（11.73%）；Ⅲ期158眼（80.62%）。

對98例妊娠高血壓疾病患者行眼部檢查包括矯正視力，測試采用最小分辨角對數(shù)表達（logarithm minimal angle of resolution，LogMAR）視力表，裂隙燈檢查，直接檢眼鏡檢查眼底；全身檢查包括，常規(guī)的孕期檢查（血化驗，尿常規(guī)，超聲，孕婦體重，腹圍，胎心監(jiān)測，血糖以及心電圖等），以上主要由產(chǎn)科醫(yī)生完成，另外，就是在眼科做檢查時由眼科醫(yī)生對患者血壓進行監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Empowerstats軟件（后臺是R分析軟件）進行統(tǒng)計分析，隨訪觀察的血壓及矯正視力采用單因素方差分析，多組間兩兩比較方差齊性時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Dunnett’s T3檢驗，血壓與視力之間做Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化

98例患者首診時平均血壓：收縮壓（178.28±15.57）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（94.34±6.16）mmHg，隨訪6個月后98例患者其中93例患者血壓基本恢復(fù)正常，5例患者收縮壓和/或舒張壓仍高于正常值。隨著隨訪時間變化，收縮壓和舒張壓呈下降趨勢（表1），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各個時間點兩兩比較，收縮壓兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），舒張壓在2個月和3～5個月比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），余時間點兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 矯正視力情況

隨著隨訪時間變化，雙眼矯正視力均呈上升趨勢（表2），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各個時間點兩兩比較，雙眼均是3～5個月和＞6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），余時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 血壓與視力的相關(guān)性

收縮壓與右眼視力相關(guān)系數(shù)為0.77，和左眼視力相關(guān)系數(shù)為0.66，說明收縮壓和視力之間存在高度正相關(guān)，即在隨訪的過程中，隨著收縮壓的下降，視力呈上升趨勢，兩者之間存在相關(guān)性。舒張壓與右眼視力相關(guān)系數(shù)為0.60，和左眼視力相關(guān)系數(shù)為0.53，說明舒張壓和視力之間存在高度正相關(guān)，即在隨訪的過程中，隨著舒張壓的下降，視力呈上升趨勢，兩者之間存在相關(guān)性（表3）。

表1 妊娠高血壓疾病患者血壓恢復(fù)情況（mmHg）

表2 妊娠高血壓疾病患者矯正視力恢復(fù)情況

表3 血壓與矯正視力的相關(guān)分析

3 討論

妊娠高血壓疾病的發(fā)生與胎盤源性腎激素增加，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變，導(dǎo)致機體出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫、視物模糊等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時可引起子癇發(fā)作〔6，7〕。妊娠高血壓疾病其主要的病理改變是全身小動脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，病情越嚴(yán)重，小動脈痙攣越嚴(yán)重。然而身體其他器官的小動脈不能直接觀察到，而視網(wǎng)膜動脈是唯一能在活體上直接觀察到血管變化的部位，因此眼底檢查是評估妊娠高血壓疾病病情發(fā)展的重要手段〔8〕。有資料顯示眼底改變與高血壓緊密相關(guān)，血壓愈高，眼底改變發(fā)生率愈高，改變程度也越嚴(yán)重〔3〕。眼底改變分為三期：Ⅰ期：動脈痙攣期；Ⅱ期：動脈硬化期；Ⅲ期：視網(wǎng)膜病變期。有的患者也可不經(jīng)過血管硬化期而直接進入視網(wǎng)膜病變期。往往最早出現(xiàn)的眼底改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈痙攣、管徑變窄，如血壓持續(xù)增高，血管從功能性收縮進入器質(zhì)性硬化，動脈變窄，動靜脈比例改變，反光增強，可產(chǎn)生動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象。病情進一步發(fā)展，視網(wǎng)膜屏障受損，出現(xiàn)水腫、毛細(xì)血管擴張，或產(chǎn)生局限閉塞，有棉絮狀斑形成，并伴有火焰狀出血。嚴(yán)重病例可產(chǎn)生漿液性視網(wǎng)膜脫離或者視盤水腫、缺血改變。患者主訴癥狀常為視力下降，怕光及復(fù)視等。

但是文獻報道分娩后或者血壓控制平穩(wěn)后，這些癥狀可較快消失。患者一般視力預(yù)后較好，產(chǎn)后眼底恢復(fù)正常者占86.8%，個別報告有因缺血性視神經(jīng)病變而視力喪失者〔9〕。本研究隨訪6個月，特別是在隨訪1～2個月的時候，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降比較明顯，這是因為大多數(shù)患者在此期間血壓已經(jīng)得到控制或者已經(jīng)分娩，之后隨著隨訪時間的延長患者血壓漸平穩(wěn)；與此同時患者視力逐漸提高，眼底病變在減輕，我們研究顯示無論是收縮壓還是舒張壓和矯正視力都呈現(xiàn)出高度負(fù)相關(guān)，特別是收縮壓，這說明血壓的控制是妊娠高血壓疾病患者眼底病變治療的關(guān)鍵，這與國內(nèi)文獻報道一致〔10〕。患者經(jīng)產(chǎn)科及時采取綜合治療措施后，視網(wǎng)膜小動脈可隨之發(fā)生變化，當(dāng)Ⅰ、Ⅱ期眼底病變好轉(zhuǎn)或無加重，病情得到控制后可以繼續(xù)妊娠，如果在治療中觀察眼底病變情況沒有改善或加重，特別是出現(xiàn)Ⅲ期視網(wǎng)膜病變?nèi)鐧z眼鏡下觀察到眼底有出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等，應(yīng)盡快終止妊娠。有文獻報道妊娠高血壓疾病患者病情發(fā)生及進展與胎盤血供有密切的關(guān)系，及時終止妊娠后，患者臨床癥狀可自行緩解或消失〔11〕。孕產(chǎn)婦多為青年人，動脈彈性好，終止妊娠后，脈絡(luò)膜可重新建立循環(huán)。Ⅰ、Ⅱ期眼底病變改善較明顯，眼底可逐漸恢復(fù)正常，而Ⅲ期視網(wǎng)膜病變患者眼底恢復(fù)則因人而異。但目前關(guān)于該病終止妊娠時機及選擇何種方式終止妊娠仍存在一定的爭議〔12〕。因此建立多種孕期保健宣教渠道，讓每一個孕婦都認(rèn)識到產(chǎn)檢的重要性，孕期發(fā)現(xiàn)血壓升高、視力下降應(yīng)定期檢查眼底，早期發(fā)現(xiàn)眼底改變，及時采取措施，以降低發(fā)生妊娠高血壓疾病嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險。對于已經(jīng)出現(xiàn)視力下降，眼底病變的患者，應(yīng)隨訪觀察，控制血壓，監(jiān)測眼底變化，必要時終止妊娠。

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Analysis of blood pressure and visual acuity in patients suffering fundus changes with hypertensive dis-order complicating pregnancy during follow-up

WANG Zhixue,ZOU Yuanyuan,LI Wenying,et al.Ophthalmology Department,Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061000,China

OBJECTIVETo analyse variation of blood pressure and visual acuity in patients with fundus changes complicating hypertensive disorder of pregnancy during follow-up.METHODS1.Ninety-eight cases of hypertensive disorder of pregnancy plus fundus changes were collected,all of whom were examined in terms of corrected visual acuity,slit lamp examination,fundus examination and they were followed for 6 months to observe the changes of blood pressure,visual acuity and the possible mutual relationships.2.Variance analysis and Pearson correlation analysis were used for blood pressure and corrected visual acuity observed in follow-up.RESULTS1.As time passed by,systolic and diastolic blood pressure decreased while binocular visual acuity showed an upward trend,and the change was statistically different（P＜0.01）.2.Systolic blood pressure,diastolic blood pressure and corrected visual acuity shared a high positive correlation（correlation coefficients were 0.77,0.66,0.60 and 0.53）.In the course of follow-up,with the decline of blood pressure,vision showed an upward trend and there was a correlation between the two.CONCLUSIONSManagement of blood pressure was the key to treatment of fundus diseases in patients with hypertensive disorders complicating pregnancy.During pregnancy,patients with blood pressure increase and visual acuity decrease history should be checked regularly and timely to reduce the risk of severe retinopathy of hypertensive disorders complicating pregnancy.

hypertensive disorders complicating pregnancy;retina disease;vision;blood pressure;follow-up

R714.2；R774

B

1002-4379（2016）02-0097-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.008

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目（151302028）

滄州市中心醫(yī)院眼科功能檢查室，滄州061000

王志學(xué)，wangzhixue5@163.com