2016 SOGC臨床實(shí)踐指南：妊娠期糖尿病

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2016 SOGC臨床實(shí)踐指南：妊娠期糖尿病

一項(xiàng)基于安大略省的大規(guī)模人群的研究顯示，1996—2010年，妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病(均包括1型糖尿病和2型糖尿病)的發(fā)病率分別從2.7%和0.7%增長至5.6%和1.5%。與未患糖尿病的妊娠婦女比較，妊娠前糖尿病婦女分娩的胎兒的先天異常〔OR=1.86，95%CI(1.49，2.33)〕和圍生期死亡率〔OR=2.33，95%CI(1.59，3.43)〕的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。同樣，一項(xiàng)基于瑞典120萬單胎妊娠婦女的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病婦女有較高的不良母嬰結(jié)局〔OR=1.81，95%CI(1.64，2.00)〕、肩難產(chǎn)〔OR=2.74，95%CI(2.04，3.68)〕和剖宮產(chǎn)〔OR=1.46，95%CI(1.38，1.54)〕風(fēng)險(xiǎn)。2016年，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(SOGC)制定了關(guān)于妊娠期糖尿病指南，本次指南的目的是回顧關(guān)于妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病的診斷準(zhǔn)則和相關(guān)產(chǎn)科管理事項(xiàng)。本文主要針對該指南中的總結(jié)要點(diǎn)和建議進(jìn)行詳細(xì)介紹，內(nèi)容如下。

1 要點(diǎn)總結(jié)

1.1 妊娠期間，與糖尿病有關(guān)的不良結(jié)局實(shí)質(zhì)上與高血糖癥和共存的代謝環(huán)境有關(guān)。已患糖尿病的婦女應(yīng)該接受妊娠前保健，優(yōu)化血糖控制和其他合并癥。通過多學(xué)科管理改善胎兒/新生兒、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病母親的結(jié)局，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)最佳的血糖控制和適當(dāng)?shù)奶罕O(jiān)視。

1.2 回顧性研究表明，與正常產(chǎn)婦相比，妊娠前糖尿病婦女在妊娠40周前發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加。同樣，目前大量隊(duì)列和模擬研究認(rèn)為妊娠期糖尿病婦女在妊娠36～39周時(shí)發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.3 妊娠期糖尿病婦女有較高的先兆子癇、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 妊娠期糖尿病婦女經(jīng)過治療和優(yōu)化血糖控制可以減少先兆子癇、肩難產(chǎn)和大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 妊娠期糖尿病的發(fā)生增加孕婦未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

2 建議

2.1 贊同加拿大糖尿病協(xié)會2013年指南提出的關(guān)于妊娠期糖尿病“首選的2步篩查和診斷法”。所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周時(shí)接受篩查，采用標(biāo)準(zhǔn)化非禁食50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，1 h后測量血糖。

2.1.1 血糖值<7.8 mmol/L，則不必再進(jìn)行檢查。

2.1.2 血糖值為7.8～11.0 mmol/L，則應(yīng)該進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，檢測空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖。如果符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)則診斷為妊娠期糖尿病：(1)空腹血糖≥5.3 mmol/L；(2)服糖后1 h血糖≥10.6 mmol/L；(3)服糖后2 h血糖≥9.0 mmol/L。

2.1.3 血糖值≥11.1 mmol/L，則診斷為妊娠期糖尿病。

2.2 加拿大糖尿病協(xié)會2013年指南提出的關(guān)于妊娠期糖尿病“替代1步診斷法”也是被接受的。該方法中妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周時(shí)接受檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)化2 h 75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，檢測空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖。如果符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)則診斷為妊娠期糖尿病：(1)空腹血糖≥5.1 mmol/L；(2)服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L；(3)服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

目前世界范圍內(nèi)關(guān)于妊娠期糖尿病的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.3 如果妊娠婦女合并多項(xiàng)妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該在妊娠早期接受篩查或檢查，如果早期正常，則應(yīng)該在妊娠24～28周時(shí)接受重復(fù)篩查或檢查。無論由于何種原因漏診，或者臨床懷疑為晚發(fā)型妊娠期糖尿病，則需進(jìn)行篩查或檢查。

2.4 妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病婦女應(yīng)該接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，旨在達(dá)到并維持正常的血糖水平。

2.5 妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病患者，應(yīng)以28周開始作為基線，隨后每3～4周持續(xù)評估母親血糖控制對胎兒生長率和羊水量的影響。

2.6 妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病患者應(yīng)該在妊娠36周開始每周評估胎兒健康。同時(shí)，從36周開始考慮對控制飲食的妊娠期糖尿病婦女進(jìn)行每周胎兒評估也是合理的。短期胎兒健康評估可接受的方法包括無應(yīng)激試驗(yàn)、無應(yīng)激試驗(yàn)+羊水指數(shù)、生物物理檢測或者以上方法聯(lián)合。

2.7 若存在共病因素，例如肥胖、血糖控制不理想、大于胎齡兒(>90%)、死胎史、高血壓、小于胎齡兒(<10%)等，妊娠期糖尿病患者應(yīng)接受更早和頻繁的胎兒健康監(jiān)測。特殊病例中若懷疑胎兒生長受限，可以使用臍動脈和胎兒大腦中動脈多普勒超聲檢查確診。

2.8 妊娠期糖尿病婦女應(yīng)該在產(chǎn)后6周和6個(gè)月之間進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，檢測糖尿病前期和糖尿病情況。

2.8.1 正常 (1)空腹血糖<6.1 mmol/L；(2)服糖后2 h血糖<7.8 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白<6.0%。

2.8.2 糖尿病前期 (1)空腹血糖為6.1～6.9 mmol/L；(2)服糖后2 h血糖為7.8～11.0 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白為6.0%～6.4%。

2.8.3 2型糖尿病 (1)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(2)隨機(jī)血糖或者服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白≥6.5%。

2.9 對于所有妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病婦女分娩結(jié)束后，強(qiáng)烈建議母乳喂養(yǎng)。

表1 妊娠期糖尿病的普遍篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)

(原文見：http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.04.002)

(本刊編輯部譯)

Howard Berger，Robert Gagnon，Mathew Sermer，Maternal Fetal Medicine Committee

由加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(SOGC)制定的妊娠期糖尿病指南綜述了關(guān)于妊娠期糖尿病診斷和產(chǎn)科管理的相關(guān)證據(jù)，評價(jià)母嬰的短期和長期結(jié)局，包括先兆子癇、剖宮產(chǎn)、將來患糖尿病和其他心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；以及胎兒結(jié)局，包括先天異常、死胎、巨大兒、產(chǎn)傷、低血糖癥和長遠(yuǎn)影響。根據(jù)加拿大預(yù)防保健工作組報(bào)告(Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care)的標(biāo)準(zhǔn)評定證據(jù)質(zhì)量等級。

糖尿病；妊娠；妊娠結(jié)局；診斷；疾病管理

This guideline reviews the evidence relating to the diagnosis and obstetrical management of diabetes in pregnancy.The outcomes evaluated were short- and long-term maternal outcomes，including preeclampsia，caesarean section，future diabetes，and other cardiovascular complications，and fetal outcomes，including congenital anomaties，stillbirth，macrosomia，birth trauma，hypoglycemia，and long-term effects.The quality of evidence was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care.

Diabetes mellitus;Pregnancy;Pregnancy outcome;Diagnosis;Disease management

10.1016/j.jogc.2016.04.002

R 587.1

A

【編者按】我國作為糖尿病大國，且糖尿病發(fā)病逐漸年輕化，同時(shí)隨著二胎政策的放開以及生活方式的改變，越來越多的孕婦將面臨妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其作為婦女常見的妊娠期健康問題，給我國的醫(yī)療資源和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)帶來巨大的挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)。本期“專題研究”特對加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會于2016年頒布的妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南中的關(guān)于診斷和妊娠注意事項(xiàng)進(jìn)行解讀，并邀請北京大學(xué)第一醫(yī)院楊慧霞教授對妊娠期糖尿病的診治以及婦女管理進(jìn)行綜述，以期對臨床工作提供借鑒，減輕糖尿病對母兒的影響。

BERGER H,GAGNON R,SERMER M，等.2016 SOGC臨床實(shí)踐指南：妊娠期糖尿病[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3907-3908.[www.chinagp.net]