膝骨性關節炎中醫證型與關節鏡下滑膜病變的相關性研究

鄭維蓬，魏合偉，萬雷，劉治軍

（廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東廣州510240）

膝骨性關節炎中醫證型與關節鏡下滑膜病變的相關性研究

鄭維蓬，魏合偉，萬雷，劉治軍

（廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東廣州510240）

【目的】探討膝骨性關節炎（KOA）的不同中醫證型與關節鏡下滑膜病變程度的相關性。【方法】選取80例膝骨性關節炎患者，由2名高級職稱醫師對患者進行中醫辨證分型。所有患者均行關節鏡手術治療，對不同中醫證型膝骨性關節炎的關節鏡下滑膜病變程度進行分級，并對數據進行統計學分析處理。【結果】肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型和風寒濕痹型等4種證型間滑膜增生改變程度比較（非參數秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）；LSD檢驗方法多重比較發現，脾腎陽虛型的程度分級較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風寒濕痹型等證型均高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。【結論】關節鏡下滑膜病變程度可作為評價膝骨性關節炎嚴重性的一項重要指標，可在一定程度上為膝骨性關節炎的辨證施治提供客觀依據。

膝骨性關節炎；中醫證型；滑膜病變；臨床研究

膝骨性關節炎（KOA）是中老年人的常見病和難治病，是一種以膝關節疼痛、僵硬、活動受限，甚至關節畸形為主要臨床癥狀，以軟骨損傷、骨贅生成、滑膜增生等為病理改變的退行性疾病[1]。關節鏡下的滑膜病變程度可以作為直觀反映膝骨性關節炎病情嚴重程度的指標之一。本研究通過對膝骨性關節炎患者進行中醫辨證分型，并對不同中醫證型膝骨性關節炎患者的關節鏡下滑膜病變程度進行分級，探討膝骨性關節炎的不同中醫證型與關節鏡下滑膜病變程度的相關性，為膝骨性關節炎的中醫辨證及臨床治療提供客觀依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象所有病例均為2013年3月至2014年2月在廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院住院治療的膝骨性關節炎患者，共80例。

1.2 診斷標準參照《骨關節炎診治指南》（2007年版）中膝骨性關節炎的診斷標準[2]。參考國家中醫藥管理局1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]中“骨痹的診斷依據、證候分類、療效評定”標準。滑膜病變分級[4]：0度，正常；Ⅰ度，可見關節內滑膜充血、水腫，少量絨毛突起；Ⅱ度，關節內大量絨毛突起，充滿關節內各個間隙；Ⅲ度，關節內滑膜廣泛肥厚，可見長度不等的絨毛突起。

1.3 納入標準①符合膝骨性關節炎的診斷標準；②年齡40～80歲；③愿意接受關節鏡手術并且能夠配合者。

1.4 排除標準①不符合診斷標準及納入標準者；②其他膝關節疾病或并發病影響到關節者，如類風濕性關節炎、化膿性骨關節炎、骨腫瘤、結核病、牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、創傷性關節炎等；③合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病，惡性腫瘤及精神病患者；④伴有其他關節如肘、踝、髖等的關節炎患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 指標觀察

1.5.1 辨證分型患者入院后，由2名高級職稱醫師參照《中醫病證診斷療效標準》[3]及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對患者進行中醫辨證分型，將辨證結果分為以下4種證型：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型和風寒濕痹型。

1.5.2 滑膜病變分級所有患者均行關節鏡檢查、治療，采用上述滑膜病變程度分級標準對關節鏡下觀察到的滑膜病變程度進行分級，并記錄各數值。

1.6 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析處理。均數比較：兩組間比較用配對t檢驗，多組間比較若資料符合正態分布且方差齊用單因素方差分析，否則用非參數Kruskal-Wallis秩和檢驗，組間比較用最小顯著性差異法（LSD）檢驗；對于各組間的差異采用完全隨機設計下的多組頻數分布的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料患者年齡最小41歲，最大65歲，平均（57.06±5.87）歲；患者病程最短12個月，最長110個月，平均（72.43±22.73）個月。各證型組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.24 種證型間滑膜病變程度分級表現表1結果顯示：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型和風寒濕痹型等4種證型間滑膜增生改變程度比較（非參數秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 脾腎陽虛型與其他3型的滑膜病變程度分級表現表2結果顯示：經多重比較的LSD檢驗方法發現，脾腎陽虛型的程度分級較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風寒濕痹型等證型均高，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明脾腎陽虛型的滑膜病變程度較嚴重。

表1 各證型間滑膜增生改變分級統計情況Table 1Grading of synovial pathological changes in KOA patients with different syndrome types

表2 脾腎陽虛型與其他證型關于滑膜病變程度分級差異的LSD檢驗結果Table 2LSD test results for the differences of synovial pathological changes in KOA patients with spleen-kidney yang deficiency from other 3 syndrome types

3 討論

膝骨性關節炎屬于中醫學“骨痹”范疇。中醫學認為，本病與腎、脾、肝關系密切。腎為先天之本，藏精主骨；脾為后天之本，生化之源，主四肢；肝藏血，主筋，主疏泄。隨著年齡增長，肝、腎、脾等內臟功能衰退，精氣血日漸虧虛，骨髓失其充養，漸致筋骨痿弱，再加慢性勞損，風寒濕邪氣侵襲，痹阻經脈，瘀血停滯，氣血不通，不能正常濡養關節而發為本病。中醫將該病的病機概括為本虛標實。“本虛”表現為腎、脾、肝等主要臟腑的陰陽、精氣血、津液虧損，而“標實”是以風寒濕邪氣為主侵襲關節而致局部氣機阻滯，瘀血或痰濕阻于筋脈經絡。因此在治療上，許多醫家以“補虛”、“活血”、“祛邪”為基本立法[5]。中醫講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關鍵，只有辨證準確了才能得到有效的治療。因此，筆者認為，如何正確地辨證，或者結合多方面因素來加強辨證的準確性，從而指導臨床辨證施治，已成為膝骨性關節炎診治中的重要環節。

軟骨退變和繼發性骨質增生是膝骨性關節炎主要的病變特點[6]。在各種危險因素的影響下，如果軟骨細胞出現代謝異常，就會打破軟骨合成與分解間的動態平衡，軟骨出現退變降解[7]。軟骨在降解過程中，產生的炎癥介質和降解產物進入關節腔，引起滑膜細胞吞噬反應，導致滑膜炎癥和滲出，形成積液；滑膜產生的炎性因子亦促使軟骨的破壞[8]。如此反復破壞，軟骨細胞修復的能力逐漸降低，軟骨嚴重磨損，軟骨下骨暴露、硬化呈象牙樣骨。最后，可能由于軟骨磨損，關節間隙變窄，關節活動存在不穩，關節緣繼發增生形成骨贅。剝脫的軟骨碎片或骨贅可形成關節游離體。因為膝關節疼痛，關節附近的肌肉產生保護性痙攣，更加限制關節活動[7]。可見關節腔各因素相互影響而導致滑膜病變是膝骨性關節炎發病進展的重要環節之一。關節鏡技術作為治療膝骨關節炎的一種較為先進有效的方法，已經被廣泛應用，其優點是創傷小、恢復快。關節鏡技術可修整軟骨面，刨除增生的滑膜，修剪或縫合破裂的半月板，摘除游離體，去除骨贅，還利用大量的生理鹽水沖洗關節腔，清除各種炎性介質，從而緩解關節疼痛，消除關節腫脹，改善關節功能。其不僅成為治療膝骨性關節炎的重要技術，而且關節鏡下可以直觀地反映膝骨性關節炎患者關節腔內結構的病理表現。因此，研究不同證型膝骨性關節炎患者的膝關節鏡下滑膜病變程度分級，能在一定程度上為膝骨性關節炎中醫辨證分型提供客觀依據，并對膝骨性關節炎的防治與預后提供幫助。

本研究選取80例膝骨性關節炎患者，由2名高級職稱醫師對患者進行中醫辨證分型。采用滑膜病變程度分級標準，對不同中醫證型膝骨性關節炎患者的關節鏡下滑膜病變程度進行分級，并對數據進行統計分析處理，探討膝骨性關節炎的不同中醫證型與關節鏡下滑膜病變表現的相關性，為膝骨性關節炎的中醫辨證及臨床治療提供客觀依據。

研究結果顯示：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型及風寒濕痹型4種證型的關節鏡下滑膜病變程度分級比較（經Kruskal-Wallis秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。經LSD檢驗方法多重比較發現，脾腎陽虛型的程度分級較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風寒濕痹型等證型均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），表明脾腎陽虛型患者較其他3型患者的滑膜病變程度嚴重。中醫學認為，脾主運化，腎陽主溫煦，脾腎陽虛則無力推動氣血及水液代謝，病理產物滲出，刺激滑膜充血水腫，日久滑膜廣泛增生變厚，形成絨毛突起，充斥關節間隙，導致關節腫脹。現代研究認為，由于長期的骨內靜脈淤血和骨內壓力增高阻礙代謝，炎癥介質滲出，停聚關節腔，滑膜發生吞噬反應，從而導致滑膜炎癥。可見，滑膜增生程度可以反映膝關節局部的代謝情況，并在一定程度上可作為中醫辨證論治的依據。

［1］韋貴康，施祀.實用中醫骨傷科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2006：624-627.

［2］中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南（2007年版）［J］.中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：28

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1999：33.

［4］張羽飛，王立德，王福生.膝關節骨性關節炎的關節鏡下診斷與治療［J］.中國內鏡雜志，2000，6（5）：46.

［5］郭建剛，馮坤，趙移珍，等.中藥內服治療骨性關節炎新進展［J］.中醫正骨，2002，14（4）：54.

［6］毛賓堯.現代膝關節外科學［M］.北京：科學出版社，2009：433.

［7］劉鋒.龍鱉膠囊治療絕經后婦女膝骨性關節炎的臨床研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2005.

［8］鄭素明，關俊輝.膝骨性關節炎中醫證型與其關節鏡下表現關系的臨床研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2012，29（4）：377.

【責任編輯：陳建宏】

Correlation of Traditional Chinese Medical Syndrome Patterns of Knee Osteoarthritis with Synovial Pathological Changes Under Arthroscope

ZHENG Weipeng，WEI Hewei，WAN Lei，LIU Zhijun
（Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510240 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the correlation of traditional Chinese medical syndrome patterns of knee osteoarthritis（KOA）with the synovial pathological changes under arthroscope.MethodsEighty KOA patients were enrolled into the study，and the syndrome types were differentiated by two doctors with senior titles.All patients underwent arthroscopic operation therapy.The severity of synovial pathological changes under arthroscope in KOA patients with different syndrome types was classified，and then the data was statistically analyzed.ResultsThe non-parametric Wilcoxon test results showed that the differences of synovial pathological changeswere significant in 4 syndrome types of liver-kidney yin deficiency，qi stagnation and blood stasis，spleenkidney yang deficiency，and wind-cold-damp arthralgia（P＜0.05）.LSD multiple comparison test results showed that patients with spleen-kidney yang deficiency had severer synovial changes than the other 3 types，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe synovium pathological changes under arthroscope can be used as an important diagnostic indicator for KOA severity evaluation，and the results will provide an objective basis for syndrome differentiation and treatment to some extent.

knee osteoarthritis；traditional Chinese medical syndromes；synovial pathological changes；clinical research

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）06-0765-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.002

2016-06-21

鄭維蓬（1986-），男，醫學碩士，中醫師；E-mail：675883288@qq.com

魏合偉，男，教授，主任醫師；E-mail：whwhou@163.com