實時三維超聲心動圖評價養心通脈飲對慢性心力衰竭患者左室重構的治療效果

何新兵，溫志浩，劉雪玲，潘朝鋅，王慶高，黃明劍

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科，廣西南寧530023；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院超聲診斷科，廣西南寧530023）

·臨床研究·

實時三維超聲心動圖評價養心通脈飲對慢性心力衰竭患者左室重構的治療效果

何新兵1，溫志浩1，劉雪玲2，潘朝鋅1，王慶高1，黃明劍1

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科，廣西南寧530023；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院超聲診斷科，廣西南寧530023）

【目的】應用實時三維超聲心動圖（RT-3DE）評價養心通脈飲治療前后慢性心力衰竭患者左室重構變化，以期闡明養心通脈飲對慢性心力衰竭左室重構的治療效果。【方法】將69例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和治療組，對照組用西藥規范治療，治療組在對照組治療基礎上加用養心通脈飲口服，療程為8周。應用RT-3DE觀察2組患者治療前后左室質量（LVM）、左室質量指數（LVMI）的變化，并比較2組治療前后中醫癥狀積分及N末端B型腦鈉鈦前體（NT-ProBNP）水平的變化。【結果】與治療前比較，2組患者治療后中醫癥狀積分及NT-ProBNP水平均下降（P＜0.01），且治療組降低作用優于對照組（P＜0.05）；2組患者治療后左室質量（LVM）、左室質量指數（LVMI）較治療前下降（P＜0.01），且治療組改善作用優于對照組（P＜0.05）。【結論】養心通脈飲有延緩慢性心力衰竭左室重構的作用，RT-3DE可有效評價養心通脈飲對慢性心衰患者左室重構的治療效果。

養心通脈飲/治療應用；慢性心力衰竭/中藥療法；心室重構；實時三維超聲心動圖

慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰，CHF）是由任何結構性或功能性心臟疾病導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要表現為不同程度的呼吸困難、疲乏和液體潴留，嚴重影響患者生活質量。心室重構作為CHF的主要病理生理機制之一，是決定心力衰竭發病率、病程進展和死亡率的關鍵因素[1]。本課題組前期研究顯示，養心通脈飲能夠顯著改善CHF患者心功能[2-3]，對心室重構有改善的趨勢但不顯著[3]。究其原因，考慮其可能與臨床觀察時間的確定和/或測量方法的選擇有關，故本課題組擬適當延長治療時間，并選擇實時三維超聲心動圖（RT-3DE）來觀察養心通脈飲對慢性心衰患者左室重構的治療效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象所有觀察病例均為2013年6月～2015年12月期間在廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科門診或住院的患者，共69例，按患者就診先后順序查隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組2組。隨機數字表由SPSS 11.5軟件產生。本臨床研究方案遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》（試行）[4]，獲得廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭診斷標準[5]。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中心力衰竭氣陰兩虛證的中醫辨證分型標準。主癥：①胸悶隱痛，時作時止；②心悸；③氣短、喘息，遇勞則甚；④神疲乏力；⑤自汗或盜汗；⑥舌紅少苔；⑦脈細數無力或結代。次癥：①頭暈心煩；②失眠多夢；③口干顴紅。具備4條主癥和2條次癥者即可診斷。

1.3 納入標準①年齡為40～80歲；②心功能Ⅱ～Ⅳ級［參照美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年心功能分級標準］；③自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①急性心肌梗死，不穩定性心絞痛，急性肺水腫，未能控制的3級以上高血壓，合并有其他嚴重疾病如腫瘤、肝腎功能不全，其他全身性疾病如自身免疫性疾病、結構性心臟病所致的心力衰竭患者；②伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況，如月經周期等；③特征人群（孕期、哺乳期婦女，精神病、病情危篤或疾病晚期患者）。

1.5 脫落與中止試驗標準①出現嚴重不良事件；②試驗過程中出現嚴重的合并疾病；③違反研究方案，納入后用藥和試驗檢查的依從性差；④患者自行提出退出試驗；⑤失訪或患者未按時來院復診。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組根據2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]建議，對所有患者均采用規范化的治療：積極控制血壓、血糖，改善心肌缺血，抗血小板。具體藥物包括以下5類：①利尿劑：呋噻米片，每天20 mg；②血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑：培哚普利片4 mg，每日1次；③β-受體阻滯劑：美托洛爾片25 mg，每日2次；④改善心肌缺血藥物：單硝酸異山梨酯片20 mg，每日2次；⑤抗血小板藥：阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次。治療8周。

1.6.2 治療組在對照組西醫治療基礎上加用養心通脈飲，每日1劑，分2次沖服。治療8周。養心通脈飲為免煎制劑，由紅參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、赤芍、木香、炙甘草等中藥組成，中藥配方顆粒由江陰天江藥業有限公司提供。2組患者在治療觀察期間均停用含有中藥成分的所有藥物。

1.7 指標觀察

1.7.1 中醫癥狀評分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫癥狀分級量化評定標準。

1.7.2 N末端B型腦鈉鈦前體（NT-ProBNP）已是公認的反映左心室功能的敏感指標[7]。采用瑞士羅氏公司NT-ProBNP試劑盒，運用電化學發光法檢測。

1.7.3 左室重構檢測

1.7.3.1 儀器Philips IE 33彩色多普勒超聲心動圖儀（美國飛利浦公司，主要配置和條件：IE 33心臟超聲診斷儀，X3-1探頭，頻率2～5 MHz），分析軟件為Philips IE33配置的Q lab4.0軟件。為減少誤差，該項檢測由專人操作完成。

1.7.3.2 檢測方法患者左側臥位，充分暴露左胸部，啟動軟件，連接同步心電圖。將X3-1矩陣探頭置于心尖部，選取顯像清晰心尖四腔心切面，啟動全容積顯像方式，囑受檢者呼氣末屏氣，采集連續4個心動周期圖像，將所有圖像存儲于超聲診斷儀硬盤中，建立三維數據庫。應用心內膜半自動勾邊技術結合手動調整勾畫出心內膜，以心電圖R波代表舒張末期，T波代表收縮末期，分別測出左室舒張末容量、左室收縮末容量，經軟件分析得出左室質量（LVM）值。計算LVMI值的公式為：ILMVI/（g·m-2）=mLVM/A體表面積，其中A體表面積/m2=0.006 1 ×（h身高/cm）+0.012 8×（m體質量/kg）-0.152 9。男性ILMVI/（g·m-2）＞135，女性ILMVI/（g·m-2）＞120為左室肥厚。

1.8 統計方法采用SPSS 11.5統計分析軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 2組患者治療前后中醫癥狀積分、NT-ProBNP水平比較Table 1Comparison of the changes of TCM symptoms scores and NT-ProBNP level in the two groups before and after treatment

表1 2組患者治療前后中醫癥狀積分、NT-ProBNP水平比較Table 1Comparison of the changes of TCM symptoms scores and NT-ProBNP level in the two groups before and after treatment

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組N s中醫癥狀積分對照組時間治療前治療后治療前治療后33 33 32 32 28.6±2.9 21.3±2.2①30.1±3.3 23.2±1.9 ρNT-ProBNP/（pg·mL-1）899.7±69.7 762.3±64.3①②872.1±69.4 723.9±60.9①

表2 2組患者治療前后左室質量指數變化比較Table 2Comparison of the changes of LVMI in the two groups before and after treatment[x±s，I/（g·m-2）]

2 結果

2.1 2組基線資料比較及脫落病例情況治療組36例，男16例，女20例；平均年齡（62.5±7.1）歲；平均病程（8.9±1.2）年；其中，高血壓性心臟病16例，冠心病15例（陳舊性心肌梗死5例），擴張性心肌病3例，風濕性心臟瓣膜病2例；心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。對照組33例，男18例，女15例；平均年齡（65.1±6.2）歲；平均病程（10.1±2.1）年；其中，高血壓性心臟病13例，冠心病16例（陳舊性心肌梗死6例），擴張性心肌病3例，風濕性心臟瓣膜病1例；心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。2組在性別、年齡、病程、原發病、心功能等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗期間，治療組脫落3例，對照組脫落1例，不納入療效評價。

2.2 2組患者治療前后中醫癥狀積分、NT-ProBNP水平比較表1結果顯示：治療前，2組患者中醫癥狀積分、NT-ProBNP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組中醫癥狀積分及NT-ProBNP較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組較對照組下降更明顯（P＜0.05）。這表明養心通脈飲聯合西藥可改善慢性心衰患者臨床癥狀，其療效優于單純西藥治療。

2.3 2組患者治療前后左室重構變化表2結果顯示：治療前，2組患者左室質量指數（LVMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組LVMI較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組較對照組改善作用更顯著（P＜0.05）。這表明養心通脈飲聯合西藥可延緩慢性心衰患者左室重構，其療效優于單純西藥治療。

3 討論

養心通脈飲是全國名老中醫李錫光教授的臨床經驗制劑，具有益氣養陰、活血通絡的功效，在本科應用多年，并已進行了臨床系列研究[1-3]，經證實療效確切；但該方對心室重構的治療效果，尚未達到循證醫學的要求。臨床上治療心力衰竭的關鍵就是防止和延緩心室重構的發生和發展，以降低心力衰竭的死亡率和住院率，提高患者生活質量[8]。本課題組針對前期研究[3]結果存在的可能的問題，擬優化研究方法[包括應用RT-3DE檢查、延長治療時間（由原來的6周療程延長至8周）]來觀察養心通脈飲對心力衰竭患者左室重構的治療效果。本臨床療效研究結果表明，養心通脈飲可減少慢性心衰患者中醫癥狀積分，降低NT-ProBNP水平，改善心功能，與前期臨床研究結果相符[2]。

對于養心通脈飲治療后慢性心衰患者心室重構直觀改變的判定，本課題組前期研究[3]是依據Pihlips IE 33彩色多普勒超聲心動圖儀（S5-1探頭）測定得到的普通3D立體圖像來分析評價的，其結果顯示心肌重構有改善的趨勢，但無統計學意義，可能是因為普通3D超聲對心室重構不甚敏感所致，故本研究此次采用更為先進的RT-3DE進一步探討。RT-3DE測量LVM及LVMI與公認的“金標準”核磁共振成像對照，具有良好的相關性[9-10]，但更為經濟和方便。RT-3DE可實時采集心臟圖像，消除對心室腔幾何學假設的不足及二維平面成像詮釋三維立體結構導致的誤差，能更加精確地評價復雜的心臟解剖和功能[11]。RT-3DE將超矩陣探頭、高通道的數據處理系統和三維空間定位系統等3種先進技術融為一體，可根據臨床需要，在冠狀面、矢狀面及水平面進行任意切割旋轉，得到所需心臟結構的三維立體圖像，能更加真實精確地反映心臟立體空間結構，提高檢測細微結構的敏感性和分辨率[12]。本研究結果表明，治療后LVMI較治療前有較大改善，且治療組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），提示養心通脈飲可改善慢性心力衰竭左室重構，RT-3DE可用于養心通脈飲改善慢性心衰患者左室重構的效果評價。

綜上所述，養心通脈飲有延緩慢性心力衰竭左室重構的作用，RT-3DE可有效評價養心通脈飲對慢性心衰患者左室重構的治療效果。養心通脈飲治療慢性心力衰竭左室重構的功效，值得臨床推廣應用。由于時間和實驗條件的限制，本實驗作為延續性研究，考慮到臨床實際，僅從如何綜合提高中藥治療效果的角度出發，并未觀察單純延長治療時間因素對研究結果的影響，也未在延長相同治療時間的基礎上與普通3D超聲結果作比較，因此本研究結果存在一定的不足，若條件允許，今后將予以完善。

［1］梁逸強，潘朝鋅，何新兵，等.心室重構防治研究的進展［J］.心血管康復醫學雜志，2013，22（4）：425.

［2］何新兵，王慶高，張振千，等.6 min步行試驗與心臟彩超評價養心通脈飲治療慢性心力衰竭［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（9）：1028.

［3］何新兵，盧健棋，劉雪玲，等.養心通脈飲對慢性心衰患者心室重構及NT-ProBNP影響臨床研究［J］.新中醫，2014，46（7）：25.

［4］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）［EB/OL］.http：//www.moh.gov. cn/qjjys/s3581/200804/b9f1bfee4ab344ec892e68097296e2a8.shtml，2007-03-26.

［5］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，37（12）：1076.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版，2002：79-85.

［7］李迪，廉姜芳.BNP/NT-proBNP診斷心力衰竭影響因素的研究進展［J］.現代實用醫學，2010，22（8）：954.

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［12］王敏，郭盛蘭.實時三維超聲心動圖對高血壓左室重構評價的研究［J］.廣西醫科大學學報，2009，26（3）：487.

【責任編輯：侯麗穎】

Evaluation of Clinical Efficiency of Yangxin Tongmai Yin on Left Ventricular Remodeling in Chronic Heart Failure Patients by Real-time Three-dimensional Echocardiography

HE Xinbing1，WEN Zhihao1，LIU Xueling2，PAN Zhaoxin1，WANG Qinggao1，HUANG Mingjian1
（1.Dept.of Cardiovasology，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023 Guangxi，China；2.Dept.of Ultrasonography，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023 Guangxi，China）

ObjectiveTo evaluate the left ventricular remodeling in chronic heart failure（CHF）patients before and after the treatment with Yangxin Tongmai Yin（YTY）by real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE），so as to illustrate the therapeutic effect of YTY.MethodsSixty-nine CHF patients were randomized into control group and treatment group.The control group was given conventional western medicine treatment.The treatment group was given oral use of YTY combined with the conventional western medicine treatment，and the treatment lasted one treatment course of 8 weeks.We used RT-3DE to measure the left ventricular mass（LVM）and left ventricular mass index（LVMI），and observed the changes of scores of traditional Chinese medical（TCM）symptoms and N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level before and after treatment.ResultsThe symptoms scores and NT-ProBNP level were decreased in both groups after treatment，and the difference was significant compared with those before treatment（P＜0.01）.The decrease of symptoms scores and NT-ProBNP level was obvious in the treatment group（P＜0.05）.LVM and LVMI were also decreased obviously in both groups after treatment（P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.ConclusionYTYcan improve the left ventricular remodeling in CHF patients，and the therapeutic effect can be effectively evaluated by RT-3DE.

Yangxin Tongmai Yin/therapeutic use；chronic heart failure/TCD therapy；left ventricular remodeling；real-time three-dimensional echocardiography

R289.5

A

1007-3213（2016）06-0772-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.004

2016-07-14

何新兵（1968-），男，醫學碩士，副主任醫師；E-mail：gxbxb007@sina.com

廣西壯族自治區衛生廳中醫藥科技專項（編號：GZPT13-13）