“智三針”電針刺激對老年髖關節置換術后認知功能的影響

謝飛林，徐洲發，熊向華

（廣東省河源市中醫院，廣東河源517000）

·針灸與經絡·

“智三針”電針刺激對老年髖關節置換術后認知功能的影響

謝飛林，徐洲發，熊向華

（廣東省河源市中醫院，廣東河源517000）

【目的】探討“智三針”電針刺激對老年髖關節置換術后認知功能的影響。【方法】納入擇期行全髖關節置換術老年患者120例，按手術時間隨機分為電針治療組（治療組）和對照組，每組60例。對照組給予術后臨床常規治療，治療組在對照組術后臨床常規治療的基礎上，于術畢前30 min及術后第1、2天行“智三針”電針刺激療法。記錄2組麻醉停止后自主呼吸恢復時間、喚之睜眼時間、意識完全恢復時間、拔管時間及蘇醒評分（Steward評分）情況；采用認知功能恢復質量量表（PQRS）評估2組患者術后第1、2、3、5、7天的認知功能評分，并統計術畢第1、2、3、5、7天認知功能障礙（POCD）發生率。【結果】（1）治療組喚之睜眼時間、意識完全恢復時間、拔管時間均較對照組縮短（P＜0.01），蘇醒評分（Steward評分）也顯著高于對照組（P＜0.01）。（2）術畢第1、2、3、5、7天，治療組術后PQRS量表評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。（3）術后第1、2、3、5、7天，治療組的POCD發生率均低于對照組，除術后第7天外，其余各時間點差異均有統計學意義（P＜0.05）。【結論】“智三針”電針刺激能改善和提高老年髖關節置換術后認知功能，其術后認知功能障礙的發生率較低。

智三針；電針；老年；髖關節置換術；認知功能

近年來，隨著人口老齡化程度的不斷加快，在實施相關骨科手術中，老年患者所占的比例逐年增多[1]。由于高齡患者生理機能的退化和病理改變，機體對手術的耐受力大大減退，其術后相關并發癥的發病率也遠遠高于年輕患者，給患者術后的身心健康的恢復帶來嚴重的負面影響，認知功能障礙作為其中的表現之一較為突出[2]。目前，現代醫學對此缺乏較為行之有效的方法和特效藥物，而傳統針灸醫學已在理論和實踐等多方面得到世界衛生組織（WHO）及各國的認可。本研究中所選取的“智三針”（神庭穴及左右本神穴），在祖國傳統醫學中具有益智醒神作用[3]，其定位簡單，操作方便，但是否對老年髖關節置換術后認知功能有影響正是本研究探討的重點。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組本研究所有病例均為本院2015年1月至2016年4月期間，擇期行全髖關節置換術的患者，共120例。本研究獲本院倫理委員會批準。按手術時間順序將患者隨機分為電針治療組（治療組）和對照組，每組60例。

1.2 納入標準①擇期行全髖關節置換術的患者；②性別不限，年齡65～85歲的患者；③按美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準評為Ⅰ～Ⅱ級的患者；④自愿參加，患者及家屬均簽署知情同意書者。

1.3 排除標準①既往有特殊藥物依賴史或不良嗜好者；②患有顱腦外傷、占位性病變等能夠造成中樞功能損害的其他腦結構異常的病變，或先天精神疾病及服用相應藥物史的患者；③合并患有嚴重呼吸系統、心腦血管、造血系統、肝腎等疾病的患者；④因視聽障礙或其他疾病無法溝通者；⑤既往多次手術史者；⑥術中出血量＞20%者；⑦簡易精神狀態量表（MMSE）評分＜23分者；⑧文盲或受教育年限＜6年者；⑨現正參加其他臨床試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 圍術期處理所有患者常規術前禁食8 h，禁飲6 h，均未用術前藥。入室后開放靜脈通路，接生命體征監護儀并常規監測心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸率（RR）、血壓（BP）、脈血氧計（SpO2）、終末潮氣二氧化碳分壓（PETCO2）、中央靜脈壓（CVP）。2組患者均采用靜吸復合麻醉，全麻誘導：靜注咪達唑侖0.06～0.10 mg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、芬太尼2～6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后行機械呼吸，氧流量1～2 L/min并維持吸入氧濃度55%～80%。麻醉維持：持續吸入1～1.3 MAC（最高容許濃度）七氟醚+靜脈泵注丙泊酚20～50 μg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，術中間斷靜注苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌肉松弛。所有患者圍術期輸液均以復方乳酸鈉溶液500 mL開始補液，后依據患者術中病情需求以5～10 mL·kg-1·h-1及晶膠比2∶1輸入復方乳酸鈉溶液和羥乙基淀粉溶液，必要時補充血制品。術中維持生命體征穩定，術畢多模式鎮痛確保患者疼痛視覺模擬評分（VAS）為1～3分。

1.4.2 對照組給予術后臨床常規治療。

1.4.3 治療組在對照組術后臨床常規治療的基礎上，給予“智三針”電針刺激治療。患者于術畢前30 min及術后第1、2天取“智三針”（本神穴：左右各一，前發際與額角發際連線的內2/3與外1/ 3交界，入發際約0.5寸處；神庭穴：前發際正中之上入發際約0.5寸處）常規無菌操作后進針，平刺達帽狀腱膜下行電針刺激治療。連接G91-D電針儀（揚州康嶺醫用電子儀器有限公司），電流刺激強度以患者能耐受為宜，脈沖取連續波，電針治療每次持續30 min，1次/d。

1.5 觀察指標

1.5.1 麻醉蘇醒質量評估從停止麻醉開始計時，測2組患者自主呼吸恢復時間、喚之睜眼時間、意識完全恢復時間、拔管時間及蘇醒評分（Steward評分）。

1.5.2 術后認知功能恢復質量量表（postoperative quality recovery scale，PQRS）[2]通過PQRS量表對2組患者術畢第1、2、3、5、7天的認知功能恢復、情感、傷害性刺激、生理功能、日常活動能力等整體狀況綜合考量比較，評價智三針電針刺激對術后認知功能的影響。

1.5.3 認知功能障礙（POCD）發生率采用PQRS量表新認知評價體系中的定向力、正序復述數字、倒序復述數字、回憶詞語及組詞能力等5項指標（術后評分減術前基礎評分）：定向力＜0分；正序復述數字＜-2分；倒序復述數字＜-1分；回憶詞語＜-3分；組詞＜-3分。凡符合上述任一指標者均被定義為POCD。記錄術后第1、2、3、5、7天的POCD發生率。本實驗均由同一組經統一培訓的麻醉科和骨科住院醫師完成。

1.6 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以絕對數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較表1結果顯示：2組患者的性別、年齡、身高、體質量指數（BMI）、手術時間、術中補液量、輸血量、出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者麻醉蘇醒質量評估比較表2結果顯示：2組患者除自主呼吸恢復時間差異無統計學意義外，治療組患者喚之睜眼時間、意識完全恢復時間及拔管時間均快于對照組（P＜0.01），蘇醒評分也顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.3 2組患者術后PQRS量表評分比較表3結果顯示：術畢第1、2、3、5、7天，2組患者的PQRS量表評分均呈增高趨勢，且治療組術后PQRS量表評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。

2.4 2組患者POCD發生率比較表4結果顯示：術后第1、2、3、5、7天，2組患者認知功能障礙發生率比較，治療組均低于對照組，但以術后第1、2、3、5天差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data of the two groups

表2 2組患者麻醉蘇醒質量評估比較Table 2Comparison of anesthesia awakening quality of the two groups（x±s）

表3 2組患者術后PQRS量表評分比較Table 3Comparison of PQRS scores of the two groups before and after surgery（x±s）

表4 2組患者POCD發生率比較Table 4Comparison of POCD incidence of the two groupsn（p/%）

3 討論

老年患者術后出現情緒焦慮、神志錯亂、記憶功能減退及人格改變，認知能力和技巧的變化等稱為術后POCD。研究發現，年齡>60歲患者，在全麻下行非心臟大手術，POCD發生率術后7 d接近25.8%，術后3個月約9.9%[5]。老年人髖關節置換術后認知功能障礙發生率較高[6]，估計與術前禁飲禁食、手術時間長、創傷大、術程失血、麻醉用藥、腦血流灌注降低、微栓子堵塞腦血管、低氧血癥發生、血壓波動等多種因素有關。目前對引起認知功能障礙的因素仍存在較大爭議，但高齡是唯一明確的危險因素[7]。高齡患者由于生理機能的退化和改變，往往合并腦血管粥樣變性、硬化、微血管堵塞、異常血管增生、血管內皮受損等，導致腦供血不足、血腦屏障破壞及中樞神經系統微環境失調等[8]。另一方面，腦內膽堿能神經元出現功能退化、萎縮、數量減少等，導致中樞神經系統功能發生退行性變，與大腦有關的學習記憶、情感、生活等也受到不同程度的影響。再者，老年患者常常伴有內分泌系統功能改變，導致機體水電酸堿紊亂、代謝異常等，從而引起機體內環境的不穩定[9]。多個病理因素相互影響，被認為是目前導致老年患者術后中樞神經系統并發癥的常見病因。

本試驗中2組患者均采用全身麻醉，而目前針對全麻的分子學機制研究認為，全麻藥物通過影響離子電壓門控通道的開放和關閉、膜受體和細胞內的酶系統進而影響中樞神經元突觸興奮和抑制的傳遞，從而干擾或阻斷神經元的正常運轉[10]。據岳曾輝等[11]對腦卒中研究報道，電針刺激可激活中樞神經系統（CNS）中專一性的γ-氨基丁酸（GABA）結合位點，從而干擾GABA與神經元GABA受體連接，影響神經元細胞膜上的Cl-、Ca2+等離子通道改變。本研究結果顯示，治療組在一般情況與對照組比較無統計學差異下，術后喚之睜眼時間、麻醉意識完全恢復時間、拔管時間等均快于對照組，Steward評分也顯著高于對照組，其主要機制可能與“智三針”電針刺激治療對患者中樞神經元鈉、鉀、氯、鈣等離子介導的電壓門控通道和突觸前后膜間神經遞質的釋放、受體的敏感度產生影響，神經沖動的傳導快速恢復有關。另外，在現代醫學研究中發現，電針刺激不但可提高腦梗死灶內膠質細胞生長數，而且可促進病灶區新生毛細血管的增生修復，研究組用激光多普勒血流儀測腦血流表明，與對照組相比，電針組可明顯增加腦血流量，降低神經功能評分；而且電針對改善神經功能缺損作用顯著，在24～72 h尤為明顯。這說明電針能及時有效地促進缺血區大腦皮層的血管再生及側支循環建立，促進神經功能的修復，從而發揮對大腦的保護作用[12]；同時，電針對抑制免疫反應、調節機體內分泌也有較好的作用[13]。本研究選取“智三針”為組穴。在傳統醫學中神庭為督脈脈氣所發，足太陽與督脈的交會穴，督脈與足太陽膀胱經均入絡于腦；庭，宮廷、庭堂之意；神即腦神。神庭，即腦內元神所藏之處。《黃帝內經》說：“故神庭者，腦神之宅，保身之堂也。”本神，足少陽膽經脈氣所發，足少陽與陽維脈交匯之處。《內經》說：“膽為中正之官，主決斷，五臟皆分主神志，故為神之本。”故本組穴位有主治情感、智力障礙等疾病功效。而據美國哈佛醫學院麻省總醫院近年所做的針刺穴位腦功能成像研究初步發現，電針刺激有調制腦邊緣葉系統作用，而腦邊緣葉系統中的前扣帶回、海馬等腦區在情緒認知調節過程中形成功能調節環，是痛覺的情緒及認知控制中樞[14]。因此，本研究表3及表4所得統計學結果可能與“智三針”電針刺激治療促進腦新生毛細血管的增生修復，增加腦供血及對以往神經功能缺損進行了修復，降低因麻醉和手術創傷導致的腦缺血缺氧風險，并激活認知控制中樞等作用有關。

本研究結果說明“智三針”電針刺激能改善和提高老年髖關節置換術后認知功能，可降低術后認知功能障礙的發生率。但該研究結果只是初步結論，仍有待進一步完善：（1）本課題的臨床研究目前欠缺大樣本、多中心隨機對照試驗進行論證；（2）電針作為針灸的一種治療形式，其具體作用機制尚待進一步研究；（3）“智三針”電針刺激治療的方式和方法及對此類患者的遠期療效仍有待進一步探索。

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【責任編輯：陳建宏】

Effect of Mental Tri-needle Electro-acupuncture on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients After Hip Joint Replacement Surgery

XIE Feilin，XU Zhoufa，XIONG Xianghua
（Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Heyuan 517000 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the effect of mental tri-needle electro-acupuncture（EA）on the postoperative cognitive dysfunction（POCD）in the elderly patients after hip joint replacement surgery.MethodsA total of 120 elderly patients who would have selective whole hip joint replacement surgery were enrolled into the study.The patients were randomized into EA group and control group，30 cases in each group.Both groups were given postoperative conventional treatment，and additionally，the treatment group was given mental tri-needle EA 30 min before the completion of surgery，and on postoperative day 1 and 2.After the suspension of anesthesia，time for the recovery of spontaneous breathing，time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time as well as the Steward scores of awakening were recorded.On postoperative day 1，2，3，5，7，we recorded the scores of Postoperative Quality Recovery Scale（PQRS），and calculated the incidence of POCD.Results（1）Time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time in the treatment group were shorter than those in the control group（P＜0.01），and the Steward scores of awakening were obviously higher than that of the control group（P＜0.01）.（2）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher PQRS scores than the control group（P＜0.01）.（3）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher POCD incidence than the control group，and the difference was significant execpt for that on postoperative day 7（P＜0.05）.ConclusionMental tri-needle electro-acupuncture is effective on improving the postoperative cognitive function of the elderly patients after hip joint replacement surgery and can decrease the POCD incidence.

mental tri-needles；electro-acupuncture；elderly；hip joint replacement surgery；cognitive function

R246.2

A

1007-3213（2016）06-0813-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.014

2016-06-06

謝飛林（1979-），男，主治醫師；E-mail：15360265247@163.com