早期非小細胞肺癌切除范圍的臨床研究

胡 牧 張 毅 許慶生 劉寶東 蘇 雷 王若天 支修益

(首都醫科大學宣武醫院胸外科，北京 100053)

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· 肺癌精準治療 ·

早期非小細胞肺癌切除范圍的臨床研究

胡 牧 張 毅 許慶生 劉寶東 蘇 雷 王若天 支修益*

(首都醫科大學宣武醫院胸外科，北京 100053)

目的 比較肺葉切除和胸腔鏡亞肺葉切除在治療早期非小細胞肺癌的安全性和近期療效。方法 將直徑≤2 cm的早期肺癌回顧性分成胸腔鏡下亞肺葉切除組和肺葉切除組，比較兩組住院手術期間的各項指標(手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后合并癥)和術后1年病死率及復發率、術后1年肺功能減少比率。結果 2組手術時間比較，亞肺葉切除組短于肺葉切除組(P=0.000)。2組在手術出血量、術后住院時間和術后合并癥方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年對患者進行隨訪，兩組均未發現死亡病例，未發現腫瘤復發轉移情況。亞肺葉切除組在術后1年肺功能減少比例中明顯優于肺葉切除組，差異有統計學意義(P=0.000)。結論 胸腔鏡下亞肺葉切除術對于早期非小細胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實。

非小細胞肺癌；亞肺葉切除；肺葉切除；早期

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤死亡原因第1位，其中80%以上為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)[1]。外科手術依然是早期肺癌最有效的治療方法，目前肺癌的標準手術方式是肺葉切除加區域淋巴結清掃。隨著新一代螺旋CT 在臨床上的廣泛應用，發現越來越多的直徑≤2 cm的早期周圍型NSCLC患者[2]。

本研究旨在探討亞肺葉切除術對于直徑≤2 cm的早期周圍型NSCLC的可行性和有效性，并與肺葉切除術進行回顧性對照臨床研究。目的是確定亞肺葉切除術是否適用于治療早期周圍型NSCLC，進一步提高早期肺癌外科治療效果，提高患者術后生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首都醫科大學宣武醫院2011年10月至2014年12月施行胸腔鏡下亞肺葉切除(包括解剖性肺段切除和楔形切除)和肺葉切除治療早期非小細胞肺癌患(T≤2 cm N0M0)者各30例按1∶1分配至亞肺葉切除組和肺葉切除組。2組患者術前均行血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物、心肺功能評估等常規檢查，行頭顱MRI、上腹部CT、骨掃描或PET/CT等排除遠處轉移。個別患者如為肺毛玻璃樣病變(ground glass opacity,GGO)或結節較小估計術中定位困難者，術前采用CT定位，穿刺后在病變旁注入生物膠標記。

1.2 手術方法

所有手術均在全腔鏡下完成，采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側臥位，采用3個切口完成(腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線一鎖骨中線間3～4肋間為主操作孔，腋后線7～9肋間為副操作孔)。術前無病理的患者，先行肺楔形切除術，術中快速病理示惡性結節后，經探查后認為可行肺葉或亞肺葉(包括楔形切除和肺段切除)切除術，2組均行淋巴結清掃(左側5、6、7、10組，右側2、4、7、10組)。

1.3 主要評價指標

手術的安全性和可行性及短期療效評估。肺葉切除已經是肺癌根治的經典術式，而肺段切除和楔形切除也是成熟的手術方式。短期療效評估定義為從自患者接受本研究手術治療后到首次記錄疾病進展時間。次要指標：肺功能第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)。

1.4 統計學方法

2 結果

各組病例基本臨床資料比較，差異無統計學意義(表1、2)。2組手術情況的比較亞肺葉切除組在手術時間上要短于肺葉切除組(P=0.000)。在亞組分析中楔形切除組手術時間明顯短于肺段切除組，另外楔形切除組手術出血量也明顯少于肺段切除組(表3)。

在術后住院時間上楔形切除組也少于肺段切除組，2組的術后住院時間是[(4.30±0.67)dvs(5.50±1.00)d]比較，差異有統計學意義(P=0.003)(表4)。如果單獨把肺段切除組和肺葉切除組對比，手術時間、術中出血、術后住院時間和合并癥發生情況差異均無統計學意義(P>0.05)(表5)。亞肺葉切除和肺葉切除2組在手術出血量、術后住院時間和術后合并癥方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 亞肺葉切除組和肺葉切除組患者臨床信息對比

Tab.1 Comparison of clinical information between patients of sublobectomy and lobectomy groups

ItemSublobectomyLobectomyPGender Male11120．571 Female1918Age/a65．57±5．4064．17±6．170．321Tumordiameter/mm1．16±0．421．14±0．330．714Tumorsite Leftupperlobe1140．423 Leftlowerlobe6150．601 Rightupperlobe460．439 Rightmiddlelobe040．317 Rightlowerlobe9110．714CTimage PureGGO12100．501 PartialGGO460．474 Solid14140．491Pathology Squamous120．469 Invasiveadenoma11130．398 Mircoinvasiveadenoma13150．376 Adenomainsitu520．546

GGO：ground glass opacity.

表2 亞肺葉切除組亞組患者臨床信息對比

Tab. 2 Comparison of clinical information between patients of sublobectomy subgroups

ItemWedgeresectionSegmentomyPGender Male380．479 Female7120．479Age/a67．50±4．6764．60±5．590．169Tumordiameter/mm1．06±0．2991．21±0．460．361Tumorsite Leftupperlobe290．071 Leftlowerlobe240．432 Rightupperlobe130．312 Rightmiddlelobe00 Rightlowerlobe540．345CTimage PureGGO660．656 PartialGGO220．546 Solid2120．569Pathology Squamous010．397 Invasiveadenoma1100．000 Mircoinvasiveadenoma760．675 Adenomainsitu230．459

GGO：ground glass opacity.

表3 肺葉切除組和亞肺葉切除組患者手術情況對比

Tab.3 Comparison of operation between patients of sublobectomy and lobectomy groups

ItemSublobectomyLobectomyPOperationtime/min123．50±34．57157．00±22．46<0．001Intraoperativebloodloss/mL134．33±89．47163．00±74．890．079Postoperativehospitalstay/d5．10±1．065．73±0．830．012Postoperativecomplications/case15130．551

表4 亞肺葉切除組亞組患者手術情況對比

Tabl.4 Comparison of operation between patients of sublobectomy subgroups

ItemWedgeresectionSegmentomyPOperationtime/min86．5±10．55142．00±26．28<0．001Intraoperativebloodloss/mL50．00±20．00176．50±80．09<0．001Postoperativehospitalstay/d4．30±0．675．50±1．000．003Postoperativecomplications/case411<0．001

表5 肺葉切除組和肺段切除組患者手術情況對比

Tab. 5 Comparison of operation between patients of lobectomy and segmentectomy groups

ItemSegmentomyLobectomyPOperationtime/min142．00±26．28157．00±22．460．306Intraoperativebloodloss/mL176．50±80．09163．00±74．890．505Postoperativehospitalstay/d5．50±1．005．73±0．830．353Postoperativecomplications/case11130．675

術后1年對患者進行隨訪。2組均未發現死亡病例，未發現腫瘤復發轉移情況。亞肺葉切除組在術后1年肺功能減少比率(6.03%±2.37%)中明顯優于肺葉切除組(9.87%±1.66%) (P=0.000)，類似的肺功能降低在楔形切除組(3.36%±1.37%)要優于肺段切除組(7.58%±1.07%)(P=0.000)。

3 討論

肺癌是嚴重威脅人類生命健康的疾病，病死率居惡性腫瘤首位[3]。隨著新一代螺旋CT在肺癌篩查和健康體檢人群中的廣泛應用，越來越多最大徑<2 cm的早期周圍型肺癌獲得臨床診斷。早期肺癌的標準手術方式為肺葉切除+系統淋巴結清掃。一些回顧性臨床研究的結果[4-5]顯示，對于因心肺功能不佳而不能接受肺葉切除的老年早期肺癌患者，亞肺葉切除術尤其是解剖性肺段切除術可以獲得類似于肺葉切除的治療效果。

1993年Kirby等[6-7]首次報告了胸腔鏡肺葉切除術，目前在世界范圍內已被廣泛用于早期NSCLC及肺部良性結節的治療，其安全、微創等特點已得到臨床充分驗證。Roviaro等[8]于1993年首次報告胸腔鏡肺段切除術。有研究[9-10]顯示，對于I A期NSCLC，胸腔鏡解剖性肺段切除與肺葉切除術相比，淋巴結清除組數及個數相似，局部復發率和生存率相似。而解剖性肺段切除與肺楔形切除相比，肺段切除能保證足夠的切緣以及段間、葉間淋巴結的清掃，淋巴結切除個數、局部復發率及5年生存率均優于肺楔形切除。美國匹茲堡實驗研究中心的研究[11]結果表明，術后病理為I A期的NSCLC，肺葉切除和肺段切除的兩組患者在術后局部復發率及5年生存率方面差異無統計學意義。

隨著影像學技術的進步和肺癌篩查的突破性進展，越來越多的GGO病變被發現[12]。有研究[13-14]顯示這些GGO病變通常傾向于原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)或微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，對于這些病變來說手術治療效果較好[15]，因此對這一類NSCLC患者而言，亞肺葉切除術有可能成為其標準術式。2014年，Tsutani等[16]分析了239例呈GGO樣改變的臨床Ia期肺腺癌患者臨床資料，其中有90例肺葉切除術、56例肺段切除術、93例肺楔形切除術，術后3年無病生存率(disease free survival, DFS)分別為96.4%、96.1% 和98.7%，3者比較，差異無統計學意義(P=0.440)。這些回顧性研究雖然證據等級較低，但為前瞻性研究提供了一定的支持。

從本研究情況來看2組手術情況的比較亞肺葉切除組在手術時間上要短于肺葉切除組(P=0.000)，主要的原因是亞肺葉組的楔形切除組手術時間明顯較肺段及肺葉切除短，因此拉低了亞肺葉組的手術時間，單純比較肺段切除和肺葉切除組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。從這一組患者的情況分析楔形切除組在手術創傷上要小于肺段及肺葉切除組。而短期的隨訪顯示腫瘤治療效果一致。從術后1年肺功能損失來看，亞肺葉肺切除組較肺段切除組有優勢(P=0.000)，考慮到亞肺葉組有部分肺楔形切除的患者，因此可能放大了肺功能保護的優勢。本研究中楔形切除組的數據與肺段切除組相比，在手術時間、出血等創傷保護方面有明顯優勢，而在短期的隨訪中并未表現出腫瘤治療效果上的劣勢，可能和楔形切除組分期更早，病變更小，且純GGO例數較多有關。將來在1 cm以下超早期肺癌治療上，可以做一些深入研究。

胸腔鏡下亞肺葉切除術對于早期非小細胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實，但還存在一些局限，如例數較少、非隨機，本單位已經在2014年啟動了多中心開放、對照的早期肺癌切除范圍研究，相信隨著同類前瞻性研究結果發布，胸腔鏡下亞肺葉切除術極有可能成為治療早期非小細胞肺癌患者的一種標準手術方式。

[1] 諸葛雪朋. 胸腔鏡解剖性肺段切除術用于治療老年早期肺癌患者的研究[J]. 中國實用醫刊, 2015, 3(42):13-14.

[2] 支修益. 解剖性肺段切除治療早期非小細胞肺癌[J]. 中華外科雜志, 2015, 10(53):794-797.

[3] Siegel R, Ma J M， Zou Z H， et al. Cancer statistics[J], 2014 CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): 9-29.

[4] Okada M, Koike T， Higashiyama M， et al. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer: a multicenter study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(4): 769-775.

[5] Okumura M, Goto M， Ideguchi K， et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer: long-term follow-up study at a single institution in Japan[J]. Lung Cancer, 2007, 58(2): 231-237.

[6] Kirby T J, Rice T W. Thoracoscopic lobectomy[J]. Ann Thorac Surg, 1993， 56(3): 784-786.

[7] Kirby T J, Rice T W. Video-assisted pulmonary lobectomy[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 5(4): 316-320.

[8] Roviaro G C, Rebufft C, Vareli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery[J]. Int Surg, 1993, 78(1): 4-9.

[9] Schuchert M J, Abbas G， Awais O， et al. Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early-stage lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2012， 93(6): 1780-1785.

[10]Yendamuri S, Sharma R， Demmy M， et al. Temporal trends in outcomes following sublobar and lobar resections for small (

[11]Koike T, Yoshiya K， Tsuchida M， et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobar resection in patients with clinical stage ⅠA non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(2): 372-328.

[12]Kramer B S, Berg C D， Aberle D R， et al. Lung cancer screening with low-dose helical CT: results from the National Lung Screening Trial (NLST)[J]. J Med Screen, 2011, 18(3): 109-111.

[13]Suzuki K, Asamura H， Kusumoto M， et al. “Early” peripheral lung cancer: prognostic significance of ground glass opacity on thin-section computed tomographic scan[J]. Ann Thorac Surg, 2002. 74(5): 1635-1639.

[14]Asamura H. Minimally invasive open surgery approach for the surgical resection of thoracic malignancies[J]. Thorac Surg Clin, 2008, 18(3): 269-273.

[15]Asamura H, Hishida T， Suznki K， et al. Radiographically determined noninvasive adenocarcinoma of the lung: survival outcomes of Japan clinical oncology group 0201[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(1): 24-30.

[16]Tsutani Y, Miyata Y， Nakayama H， et al. Appropriate sublobar resection choice for ground glass opacity-dominant clinical stage ⅠA lung adenocarcinoma: wedge resection or segmentectomy[J]. Chest, 2014, 145(1): 66-71.

編輯 慕 萌

Clinical study for resection range for early stage non-small cell lung cancer patients

Hu Mu, Zhang Yi, Xu Qingsheng, Liu Baodong, Su Lei, Wang Ruotian, Zhi Xiuyi*

(DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100053,China)

Objective To compare video assisted thoracic surgery(VATS) lobectomy and sublobectomy in the treatment of early stage non-small cell lung cancer on safety and short term follow up. Methods The early lung cancer patients with lesion 2 cm or less in diameter were divided into lobectomy and sublobectomy resection group. Two groups were compared in the hospitalization after operation, operation time, surgical blood loss, postoperative complications and postoperative recurrence at 1-year, mortality and postoperative lung function reduction rate after 1 year. Results Comparing two groups, sublobecomy group had a shorter operation time than lobectomy group (P=0.000). Surgical blood loss, postoperative hospital stay and postoperative complications had no significant difference (P>0.05) between two groups. After 1 year follow-up, no mortality was found in any group, no tumor recurrence or metastasis was found in any group. In sublobectomy group, reduction of lung function 1 year after surgery was obviously better than the ratio of lobectomy group (P=0.000). Conclusion Safety and effectiveness of VATS sublobectomy for early stage non-small cell lung cancer patients compared with lobectomy have been established in this study.

non-small cell lung cancer； sublobectomy resection; lobectomy; early stage

北京市科委重大項目(D14110700020000)資助。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission Major Projects (D14110700020000) ．

時間：2016-12-14 20∶19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2019.026.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.009]

R 734.2

2016-10-03)

*Corresponding author， E-mail：xiuyizhi2015@163.com