91例視網膜母細胞瘤患兒骨髓檢查及臨床意義分析

李斯慧 金 眉 趙軍陽 李 蓓 楊 靜 馬曉莉*

(1. 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室 兒科重大疾病研究教育部重點實驗室 首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心，北京100045；2. 首都醫科大學附屬北京兒童醫院眼科，北京 100045)

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· 臨床研究 ·

李斯慧1金 眉1趙軍陽2李 蓓1楊 靜1馬曉莉1*

(1. 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室 兒科重大疾病研究教育部重點實驗室 首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心，北京100045；2. 首都醫科大學附屬北京兒童醫院眼科，北京 100045)

目的 探討骨髓檢查在視網膜母細胞瘤患兒遠處轉移中的早期診斷價值，為進一步確定視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)患兒骨髓檢查的時機提供依據。方法 回顧性分析2009年11月至2014年5月在首都醫科大學附屬北京兒童醫院收治的經臨床或病理診斷明確且臨床資料完整的91例RB患兒臨床資料。結果 91例進行骨髓常規檢查，70例患兒同時進行了骨髓活檢。其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)，患兒年齡2～76個月，平均年齡25.1個月(雙眼16.3個月，單眼29.0個月)。在骨髓穿刺細胞學檢查的91例患兒中，16例做單部位骨髓穿刺，余75例患兒均做胸骨和右髂后上棘兩部位穿刺。僅8例患兒骨髓涂片幼稚淋巴細胞比例≥5%，僅1例眼外期患兒經骨髓活檢證實骨髓轉移，余7例患兒骨髓活檢陰性。8例骨髓幼稚細胞比例≥5%的患兒隨訪至2016年4月25日，隨訪時間29～54個月，存活6例，死亡1例，失訪1例。結論眼內期D和E期RB早期骨髓轉移發生率極低，骨髓檢查可不作為常規檢查。但當臨床分期不明確，可疑眼外期RB或眼內期RB存在影像學檢查高危因素時，應完善骨髓常規和骨髓活檢以協助診斷，另外，RB患兒發病時年齡小，骨髓增生活躍，骨髓結果受影響較多，故不能作為確診檢查，需行骨髓活檢進一步明確幼稚細胞的性質。

視網膜母細胞瘤； 骨髓檢查； 早期診斷

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，國外報道[1]的發病率為 1/15 000～1/20 000，發達國家通過全身化學藥物治療及局部治療等綜合治療策略，使RB患兒的生存率已達95%以上。但是我國RB患兒的存活率約為63%，如不能早期診斷，局部和全身轉移及第二惡性腫瘤將成為RB患兒的主要死亡原因。

目前國內外RB有統一的診斷及分期標準RB國際分類系統(International Intraocular Retinoblastoma Classification，ⅡRC)，RB治療需要多學科聯合進行，但治療策略與疾病的不同階段相關，如眼內期RB、有高危因素的RB、眼眶RB、轉移性RB。RB患兒治療的首要目標是挽救患兒生命，其次是保留患兒眼部結構及視力。在發展中國家，約60%～70%的RB患兒就診時為眼內期，此期對降低患兒病死率、保留患兒眼及視力非常關鍵[2-4]。因此，早期明確有無全身轉移，并給予恰當合適的治療對RB患兒的預后有非常重要的影響。

骨髓檢查是一項有創檢查也是作為判斷有無全身腫瘤轉移的一項意義重大的檢查。雖然操作相對安全，但仍然需要花費時間并增加治療費用，還可能增加患兒致死的風險[5-6]。然而，目前國內外就不同分期的RB患兒何時需要進行骨髓檢查尚無統一定論。現總結91例RB中患兒的骨髓檢查結果，分析其在RB遠處轉移中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年11月至2014年5月在首都醫科大學附屬北京兒童醫院收治的經臨床或病理診斷明確且臨床資料完整的91例RB患兒，在治療前常規進行骨髓穿刺和活檢，所有患兒的操作均在檢查前告知家長并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準和分期

視網膜母細胞瘤依據臨床表現，結合眼B超、眼眶CT或眼眶MRI的特異性改變及全身麻醉下眼底檢查結果或手術病理即可明確診斷。RB臨床分期為眼內期、青光眼期、眼外期及遠處轉移期。眼內期RB的分期參照RB國際分類系統(ⅡRC)，共分為A、B、C、D、E 5期。A期：腫瘤直徑≤3 mm, 局限于視網膜內，距黃斑>3 mm，距視盤>1.5 mm 無玻璃體、視網膜下播散；B期：無玻璃體、視網膜下播散、小的局限的視網膜下液距腫瘤≤3 mm；C期：任意播散、任意部位的視網膜腫瘤，必須腫瘤直徑<3 mm 可出現達到1/4的網膜下液；D期：腫瘤位于眼內，廣泛玻璃體、視網膜下種植和/或大塊、非獨立內生或外生腫瘤；E期：有新生血管性青光眼、大量眼內出血、無菌性眶蜂窩織炎、腫瘤在玻璃體前、腫瘤接觸晶狀體、彌漫、眼球癆[7]。

1.2.2 檢查方法

治療前常規行骨髓穿刺和活檢，穿刺部位為胸骨或(和)右髂后上棘，行骨髓常規和病理檢查。治療前常規進行骨髓穿刺和活檢，所有患兒的操作均在檢查前告知家長并簽署知情同意書。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0進行數據描述。計數資料用頻數和百分數表示，年齡用均數表示。

2 結果

2.1 一般資料及臨床表現

共91例患兒(119只眼)，其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)；雙眼28例(56只)，單眼63例(其中右眼32只，左眼31只)；患兒年齡2～76個月，平均年齡25.1個月。以白瞳及眼部反光為主要表現者 61例(67.0%),斜視11例(12.1%),眼部充血、分泌物增多9例(9.9%)，視力下降5例(5.5%)，外院確診RB 4例(4.4%)，體檢發現1例(1.1%)(表1)。

表1 91例患兒一般資料及臨床表現

Tab.1 General information and clinical manifestations of 91 RB patientsn(%)

RB：retinoblastoma.

2.2 臨床分期

在單眼63例中，C期1只，D期28只， E期28只，青光眼期2只，眼外期1只，眼摘3只(表2)。雙眼28例(56只)中，A期1只，B期5只，C期8只，D期21只， E期13只，青光眼期4只，眼外期1只，眼摘2只(表3)。

表2 63例單眼RB患兒臨床分期

Tab.2 Clinical staging of 63 unilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A--- B--- C1-1 D161228 E121628Glaucoma22Extraocular-11Total312960

RB：retinoblastoma.

2.3 骨髓檢查結果

在骨髓穿刺細胞學檢查的91例患兒中，16例做單部位骨髓穿刺，余75例患兒均做胸骨和右髂后上棘兩部位穿刺。僅8例患兒骨髓涂片幼稚細胞比例≥5%(表4)。其中1例病史2年，就診時雙眼眼外期，當地醫院行右眼摘除，后病理示未分化型，侵犯大范圍脈絡膜組織、鞏膜導管、鞏膜表面，穿出球外，影像學檢查示累及雙眼、雙側顳骨及周圍軟組織，單部位骨髓穿刺示幼稚淋巴細胞比例為16.5%，經骨髓活檢證實骨髓轉移，后因家長放棄治療，未能進一步明確診斷。余7例均為眼內期患兒，骨髓活檢均未發現腫瘤轉移征象。 8例骨髓幼稚細胞比例≥5%的患兒隨訪至2016年4月25日，隨訪時間29～54個月，存活6例，死亡1例，失訪1例。

表3 28例雙眼RB患兒臨床分期

Tab.3 Clinical staging of 28 bilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A1-1 B325 C718 D111021 E5813Glaucoma-44Extraocular112Total282654

RB：retinoblastoma.

表4 8例骨髓檢查結果淋巴細胞比例≥5%患兒臨床資料

Tab.4 8 cases’ clinical data of bone marrow examination results lymphocyte ratio ≥5%

PatientGenderAge/monthStage?BM(bilateralorunilatera)Radiologicalorpathologicalriskfactors1Female6C(left)5%/4．5%Negative2Male4D(left)6%/8%Negative3Female8D(left)5．5%/3%Negative4Male13E(right)7．5%/3%Opticsegmentthicker，blurrededges，notenhanced5Male9E(right)7%/4%Negative6Female2E(right)5．5%Negative7Female16D(left)7%/5%Intraorbitalopticnerveinvolvement8Male26Extraocular(bilater)16．5%Awiderangeofchoroid，scleracatheter，scleralsurfaceinvolvement，tooutsidethesphere

*C,D,E belongs ⅡRC；ⅡRC：International Intraocular Retinoblastoma Classification；BM：bone marrow.

2.4 影像學危險因素

有17例患兒存在影像學危險因素，14例為眼眶MRI提示，3例為CT提示。13例患兒行眼眶MRI或眼眶增強MRI可見視神經增粗或強化，其中，2例眼眶增強MRI還可見睫狀肌強化、腦膜增厚強化，但骨髓病理均為陰性。另1例眼眶MRI示雙側顳骨內異常信號，右側腮腺內及雙側腮腺周圍輕度強化，雙側頸部淋巴結腫大，其骨髓常規幼稚細胞比例偏高，骨髓病理示發生轉移。3例CT示視神經增粗明顯，但骨髓活檢未見異常。

3 討論

RB是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，在不發達地區的病死率高達40%～70%。局部和全身轉移及第二惡性腫瘤將成為視母患兒的主要死亡原因[8]。

RB作為眼內的惡性腫瘤，常見的腫瘤局部轉移的途徑有3種：向前通過玻璃體進入前房；向后通過視神經進入顱內；向外通過脈絡膜進入體循環或是通過鞏膜進入眼眶。故RB眶內轉移的發生率較高[9]。雖然RB同其他腫瘤一樣具有嗜血管特性，但進入血循環發生全身轉移需經血-眼屏障。血眼屏障，包括血-房水屏障、血-視網膜屏障、血-視神經屏障，在維持血液及眼內液之間、眼內液和周圍的眼組織之間的物質交換以及維持眼內環境穩定和眼功能正常上起著重要作用。所以其通過血性播散發生全身轉移的機會不高。

在本研究中有8例患兒骨髓涂片提示幼稚細胞比例≥5%，后經骨髓活檢證實僅1例眼外期患兒存在骨髓轉移。有2例患兒影像學提示高危因素，但骨髓活檢結果均陰性。分析骨髓增生活躍的原因有：①4～6個月至4～6歲的幼兒，外周血白細胞中淋巴細胞占優勢，所以骨髓中幼淋比例會稍高；②感染相關，有1例患兒行骨髓檢查時合并上呼吸道感染，炎性反應可對骨髓造血環境產生一定影響；③患兒均為RB患兒，腫瘤可產生一些細胞因子，促進腫瘤細胞增生的同時，也會對骨髓造血微環境產生作用，使骨髓增生活躍。

雙眼眼外期患兒入院前行眼球摘除術，病理示未分化型，侵犯大范圍脈絡膜組織、鞏膜導管、鞏膜表面，穿出球外，入院后行影像學檢查示累及雙眼、雙側顳骨及周圍軟組織，單部位骨髓穿刺示幼稚淋巴細胞比例為16.5%，后經骨髓活檢證實發生骨髓轉移。另外本研究中有4例患兒眼眶MRI提示有視神經受累或可疑顱內轉移，但骨穿結果幼稚淋巴細胞比例均<5%，骨髓活檢結果陰性。1例雙眼受累，右眼青光眼期左眼D期患兒，右眼眼摘后病理提示侵犯視盤、篩板及篩板后視神經，但視神經切緣未見腫瘤，骨穿結果同樣為陰性，影像學檢查在提示危險因素方面優于骨髓檢查。

影像學檢查在RB中的診斷中有重要價值，眼部B超檢查能發現腫瘤鈣化并測量腫瘤直徑。眼眶CT 可發現鈣化斑，還可顯示受累增粗的視神經、眼眶、顱內受侵犯的程度及有無三側性腫瘤，眶部MRI雖不能發現鈣化斑，但對于軟組織對比分辨率更高，可反映視神經、脈絡膜及鞏膜等組織的受累情況。影像學檢查的高危因素有：腫瘤穿過篩板和(或)視神經斷端有腫瘤細胞浸潤，大面積脈絡膜受累，前房、睫狀體受侵犯或超過鋸齒緣。本次調查中部分患兒影像學檢查提示存在高危因素，但骨髓檢查結果未見異常，故在提示RB患兒早期有無轉移方面，影像學檢查(尤其是眼眶MRI以其無創性及無輻射等優點)優于骨髓檢查[10-12]。

綜上，眼內期D和E期RB早期骨髓轉移發生率極低，骨髓檢查可不作為常規檢查。但當出現以下情況之一者，建議做骨髓細胞學檢查，必要時做骨髓活檢以協助診斷：①眼外期RB；②眼內期RB影像學檢查存在腫瘤穿過篩板和(或)視神經斷端有腫瘤細胞浸潤或大面積脈絡膜受累或前房、睫狀體受侵犯或超過鋸齒緣等高危因素；③臨床癥狀及體征明顯者，可疑有轉移者。對于骨髓常規陽性的患者，因為患兒年齡均較小，骨髓增生活躍，骨髓結果受影響較多，故不能作為確診檢查，需行骨髓活檢進一步明確幼稚細胞的性質。

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編輯 慕 萌

Analysis of the result and the clinical significance of 91 retinoblastoma patients’ bone marrow examination

Li Sihui1, Jin Mei1, Zhao Junyang2, Li Bei1,Yang Jing1, Ma Xiaoli1*

(1.BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology,MOEKeyLaboratoryofMajorDiseasesinChildren，MinistryofEducation,HematologyOncologyCenter,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China; 2.DepartmentofOphthalmology,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To explore the early diagnostic value of the bone marrow examination for detecting distant metastasis of children with retinoblastoma (RB), and to provide the basis for the occasion of performing bone marrow examination in RB patients. Methods The complete medical records of 91 RB patients who diagnosed clinically or pathologically at Beijing Children’s Hospital (BCH) Affiliated to Capital Medical University seen from Nov. 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. Results Totally 91 cases underwent bone marrow examination, bone marrow biopsy was performed for 70 cases at the same time. There were 48 male (52.7%) and 43 female (47.3%), with a mean age of 25.1 months (bilateral 16.3 months, unilateral 29.0 months). Among 91 patients who had undergone bone marrow aspiration, in 16 cases the puncture was done at single site while in 75 at two sites (sternum and posterior iliac crest). Juvenile lymphocytes of bone marrow smear were more than 5% in only eight cases. Just one extra-ocular stage patient was confirmed to have bone marrow metastasis by bone marrow biopsy, the rest seven patients were negative. These eight patients were followed up till April 25th， 2016, the follow-up time was between 29 months to 54 months, six cases had stable disease, one died, one case was lost to follow up. Conclusion The rate of early bone marrow involvement in group D and group E of intraocular RB is extremely low, so bone marrow examination could not be done routinely. But when clinical stage is ambiguous, or who is an extra-ocular stage patient or there are imaging risk factors of intraocular RB, bone marrow examination and/or bone marrow biopsy should be done to make definite diagnosis. In addition, RB patients were young, bone marrow is in an active hyperplasia, the result of bone marrow examination will be affected by some factors, so bone marrow biopsy will be needed to clarify the nature of the juvenile cells.

retinoblastoma; bone marrow inspection; early diagnosis

國家財政部公益性行業科研專項項目(2014040)。This study was supported by Special Scientific Research Fund of Public Welfare Profession of China (2014040).

時間：2016-12-14 20∶23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2036.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.019]

R 774.1

2016-05-20)

*Corresponding author， E-mail：mxl1123@vip.sina.com