B超監護子宮內膜結核宮腔閉鎖治愈1例報道

李云飛 夏恩蘭

(首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心，北京)

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· 病例報告 ·

B超監護子宮內膜結核宮腔閉鎖治愈1例報道

李云飛*夏恩蘭

(首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心，北京)

1 臨床資料

患者22歲，已婚女性，主因“月經量少7年，未避孕未孕2年”于2014年10月8日入院。患者月經15/1/3-5月，末次月經(last menstrual period，LMP)2014年6月3日，經量約10 mL，色黑，經期共用兩片護墊，曾行人工周期治療，無改善，無痛經，孕0產0，曾在外院擬行子宮輸卵管碘油造影時無法將造影管置入宮腔內。5個月前在外院，行宮腔鏡檢查示“宮腔深5.0 cm，呈窄桶狀，四壁白色瘢痕樣改變，無肉眼可見粉紅色內膜”，取子宮內活檢，病理報“未見子宮內膜”。患者于2014年10月8日來首都醫科大學附屬復興醫院就診，當日盆腔超聲示“子宮體積42 mm×52 mm×47 mm，肌層回聲欠均，內膜線居中，回聲中等，全層厚約5 mm，宮腔內欠規整液暗區33 mm×13 mm，內見最大強回聲光斑10 mm×4 mm(圖1)，雙側卵巢未見異常回聲”。擬“宮腔黏連，原發不孕”收入院。患者5年前行結核菌素純蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)試驗檢查提示(+++)，規范口服抗結核藥物治療2年。

入院后完善相關檢查，2014年10月13日在超聲監護下行靜脈麻醉宮腔鏡宮腔黏連松解術，B超引導下探宮腔長5.0 cm，近宮底宮腔橫切面回聲影像示左右宮角處各見一液性暗區，呈“貓眼征”(圖2)，先行宮腔鏡檢查，置鏡見宮頸內口致密白色瘢痕黏連封閉，B超引導下，以宮腔鏡檢查鏡前端逐層分離瘢痕黏連帶達右側宮角液性暗區，見大量褐色陳舊黏稠液體流出，右側輸卵管開口可見，宮角內膜薄，與左側宮角液性暗區無交通；超聲監護下宮頸擴張器依次擴張宮頸至9.5號，超聲引導下等離子雙極電切系統的針狀電極于左側壁中下段瘢痕黏連處逐層劃開瘢痕黏連帶，達左側宮角液性暗區，顯露出左側宮角，左側輸卵管開口可見，宮角內膜薄，針狀電極完全劃開宮腔下段瘢痕黏連帶，完全顯露出宮腔中上段，見雙側宮角間自宮底突出一隔樣組織(圖3～6)，表面被覆較薄的粉紅色內膜，隔長度約2.5 cm，針狀電極自隔末端劃開肌樣中隔組織達宮底；環狀電極切除雙側壁中下段瘢痕黏連組織，切除過程中，見左后壁中下段瘢痕黏連帶內見一約1.5 cm白色團塊、質硬，似鈣化灶(圖7)，環狀電極完整切除送病檢，修整宮腔至正常形態。術畢探宮腔深8.0 cm。術后給予抗炎對癥處理，術后7 d出院。病理報告“纖維瘢痕及鈣化組織，請結合臨床”。術后第1、3個月宮腔鏡檢查，術后第1個月宮腔鏡檢查是患者月經干凈6 d時就診，檢查見“宮腔形態基本正常，宮底正中及雙側壁創面見少許黃白色痂皮組織附著，前后壁披覆粉紅色正常內膜組織，腺體開口隱約可見，雙側輸卵管開口可見”；術后第3個月患者月經干凈4 d就診，行宮腔鏡檢查示“宮腔形態正常，宮腔四壁披覆粉紅色略薄內膜，雙側壁既往創面處內膜略顯菲薄、色粉紅，宮底內膜腺體開口隱約可見，雙側輸卵管開口可見”。患者術后月經恢復正常，經量約40 mL，需要用衛生巾8～10片，經期3～4 d，周期30～45 d。尚未妊娠。

圖1 盆腔B超示宮腔內強回聲光斑

Fig.1 Strong echo spot in the uterine cavity by B ultrasound

圖2 超聲影像“貓眼征”

Fig.2 Ultrasound images of "cat eye syndrome"

圖3 子宮中隔末端

Fig.3 The end of the uterine septum

圖4 自右側宮腔電切子宮中隔

Fig.4 Excising the uterine septum from the right uterine cavity

圖5 左側宮角處電切子宮中隔底部

Fig.5 Excising the fundus of the uterine septum from the left uterine corner

圖6 完全切除子宮中隔后子宮底

Fig.6 Fundus of the uterine cavity after completely excising the uterine septum

圖7 左后壁中下段瘢痕粘連帶內白色團塊似鈣化灶

Fig.7 White conglomeration, which was in the scar adhesions on the middle and lower segment of left posterior wall of the uterine cavity, seems like a calcification foci

2 討論

2.1 重度宮腔黏連合并子宮內膜結核的診斷

宮腔黏連是指由宮腔操作或炎性反應引起的子宮內膜受損，尤其是基底層的裸露或破壞，導致宮腔部分或全部黏連的一組臨床癥候群，重度宮腔黏連可使宮腔完全閉鎖。它主要通過阻塞或影響配子及胚胎移動，干擾胚胎著床及著床后發育而導致不孕、流產、胎盤植入、前置胎盤、胎盤黏連等，降低的生活質量。宮腔黏連可由創傷性和非創傷性的原因引起，90%以上由于宮腔操作(如刮宮)這一創傷性的原因損傷子宮內膜所致[1]，而另一小部分由非創傷性的原因(如子宮內膜結核和慢性子宮內膜炎)引起的子宮內膜黏連常常是非常嚴重宮腔黏連，常引起不孕不育，尤其是子宮內膜結核引起的宮腔損害一般都是不可反轉的，結核性宮腔黏連經過手術(宮腔鏡下宮腔黏連松解術)及相關輔助治療后預后差，妊娠困難，盡早診斷治療子宮內膜結核非常重要[2]。

女性生殖系統結核在發展中國家并不少見，它是不孕不育的一個重要原因，雖有文獻報道結核多發生在輸卵管，但亦有文獻報道結核多發生在子宮內膜[3]。它病情隱匿，潛伏期可達1～10年，可發生在任何年齡，約75%發生在生育年齡女性[4]，但生殖系統結核(尤其是子宮內膜結核)缺少特異性臨床表現，目前尚無一特異性的檢查可檢測出全部的子宮內膜結核患者[5]。影像學檢查中子宮輸卵管造影和盆腔超聲能呈現出子宮內膜結核的一些典型圖像特征，但圖像表現形式多種多樣，需兩者相互結合、互為補充[6-7]。目前隨著分子生物學診斷技術的發展，熒光定量聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)比診斷子宮內膜結核的傳統診斷方法(組織病理學檢測、抗酸染色和結核菌素培養能)更敏感，但少量PCR陰性的患者卻應用傳統方法診斷為陽性，故PCR與傳統診斷方法聯合應用能減少子宮內膜結核的漏診率[8]。

本例患者自月經初潮至今月經量呈進行性減少，色黑，經期僅用兩片護墊，周期規律，人工周期治療效果不佳，宮腔鏡檢查提示重度宮腔黏連(宮腔閉鎖)，盆腔B超示“宮腔內強回聲光斑10 mm×4 mm”(圖1)，術中發現宮腔瘢痕黏連帶中有黃白色質硬團塊，術后病理證實為鈣化組織，結合患者既往抗結核治療和無宮腔操作的病史，可明確診斷該患者重度宮腔黏連的病因為子宮內膜結核，從而指導治療、改善預后。

所以在臨床工作中，隨著宮腔鏡技術的不斷進步與發展，重度宮腔黏連的診斷已不再困難，對于既往無宮腔操作史的患者，一定要高度警惕是否合并子宮內膜結核，通過詳細詢問病史、綜合分析影像學、組織病理學、微生物學和分子生物學的特點，及時、準確的做出正確的診斷。

2.2 B超監護在重度宮腔黏連手術中的應用

該患者是一名既往曾有結核病史、合并子宮畸形的重度宮腔黏連的患者，雖然病情復雜，但經過手術治療，術后第1、3個月復查宮腔鏡檢查均提示“宮腔形態基本正常，雙側輸卵管開口可見”，月經恢復至正常。該病例手術的成功，得益于術中準確的超聲監護。

對于重度宮腔黏連手術的監護，大量文獻[9-10]報道B超通過術中對子宮縱切面與橫切面的動態監護，可引導宮腔鏡置入正確的宮腔內，通過指引、監護電極切割的位置及深度，指導完成手術，從而預防子宮穿孔等合并癥的發生。另有一些文獻[11-15]報道，在宮腔鏡分離重度宮腔黏連的手術中，腹腔鏡監護可以及時發現子宮漿膜面起水泡或透光，提示子宮將要穿孔，應立即停止手術，并可以幫助術者盡早處理子宮穿孔，確保手術安全。但腹腔鏡監護的這種作用主要在于“即將發生穿孔”的監護和“補救”，而不能起到“指導手術”。相反，直觀準確的超聲監護可以在術中通過對子宮縱切面和橫切面的動態監護“指導手術”，通過對切割深度及位置實時監測，更早的判斷是否將會“發生子宮穿孔”，從而更早的“避免發生子宮穿孔”，所以在重度宮腔黏連的手術操作中，腹腔鏡監護往往作為超聲監護的一種補救措施、在必要時才會應用，從而減少對患者不必要的侵入性操作，節省醫療費用。所以對于重度宮腔黏連的手術監護，超聲是最安全、最有效、最經濟的監護方式。

該患者宮腔鏡檢查見宮腔下段白色瘢痕致密黏連封閉，無肉眼可見內膜指引，鏡體無法進入宮腔內，手術者如果想判斷鏡體通過哪一個方向(如偏左、偏右、偏前或偏后等)正確的進入宮腔內，避免子宮穿孔和假道的形成，只有通過超聲監護才能給出最確切的方向，完成手術。

2.3 重度宮腔黏連手術技巧的探討

該患者病史時間長，由子宮內膜結核引起的宮腔瘢痕黏連非常嚴重，宮深僅5.0 cm，宮腔中下段致密瘢痕黏連帶質韌，探針和擴宮棒無法鈍性分離非常困難，且在短小、狹窄的空間內，宮腔電切鏡也很難實施操作，但該患者經過手術治療，未發生子宮穿孔或假道等副損傷，在術后第1、3個月宮腔鏡檢查提示重度宮腔黏連已完全治愈，這得益于精湛、獨特的宮腔鏡手術技巧：本例在B超監護引導下，術者未常規先用探針或擴宮棒強行直接探擴入宮腔內，而是應用4.5 mm的硬性宮腔檢查鏡，在直視下，逐層分離致密瘢痕黏連帶，通過動態的超聲監護及鏡下所見，及時的調整、確認分離黏連的位置和深度，實時確認分離效果，避免偏離正確的宮腔位置，最大限度地避免損傷子宮肌壁，以免形成假道或發生子宮穿孔。在精確分離宮腔下段致密瘢痕黏連長度約1.0 cm后，鏡體直視下見一小縫隙內有少量咖啡色陳舊液體流出，超聲監護下見鏡體已達宮腔右側中上段。確認鏡體在宮腔內位置無誤后，檢查鏡前端在直視下進一步分離黏連組織：本例即達右側宮角處，看到右側宮角處粉紅色內膜。B超監護下，以宮頸擴張器逐號擴宮，電切鏡完成手術。

總之，對于術前無法進入宮腔的重度宮腔黏連的宮腔鏡手術，以宮腔鏡硬性檢查鏡直視下分離宮腔黏連，是一種分離宮腔黏連的新的方法，它比應用探針或擴宮棒盲視下擴宮及分離黏連更準確、更安全，值得在臨床工作中廣泛應用，進而提高手術技巧、避免假道及子宮穿孔的發生。

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編輯 慕 萌

時間：2016-12-14 Stevestar 163@163.com 00∶10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2010.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.022]

2016-07-01)

*Corresponding author， E-mail：stevestar163@163.com