加減桃核承氣湯對腑證缺血性中風側支循環的影響*

蘇文理 張麗梅 紀家鏞 劉堯斌 葉劍鵬 唐 瑾 蘇燦斌 陳清祥

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【學術論著】

加減桃核承氣湯對腑證缺血性中風側支循環的影響*

蘇文理1張麗梅2紀家鏞1劉堯斌1葉劍鵬1唐 瑾1蘇燦斌1陳清祥3

目的探討桃核承氣湯對缺血中風腑證患者側支循環的影響。方法98例缺血中風腑證患者按隨機原則分為實驗組與對照組，對照組給予常規治療，實驗組在此基礎上加用中藥湯劑桃核承氣湯加減口服。使用TCD動態觀察兩組側支循環狀況。結果與對照組相比，經治療后實驗組患者側支循環改善的血管條數及側支循環改善病例數均高于對照組(P<0.05)。結論加減桃核承氣湯能改善腑證缺血中風患者側支循環狀況。

缺血性中風；桃核承氣湯；TCD；側支循環

缺血性中風是我國最常見的慢性非傳染性疾病，具有高發病率、致死率、致殘率，嚴重威脅我國國民身體健康。桃核承氣湯作為通腑泄熱的經典處方，在臨床上被廣泛用于腑證缺血中風治療中，療效顯著，但其治療機制目前尚不十分明確，尤其是對腦梗死患者側支循環改善情況目前仍無人研究。筆者采用經顱多普勒(TCD)觀察側支循環情況，研究加減桃核承氣湯對急性缺血中風患者側支循環的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月—2015年12月本科室收治的缺血中風患者，入選者均為首發的輕中度腦梗死(NIHSS<10分)，發病時間在24小時內，且中醫辨證為腑證，共收集98例，年齡在20～80歲之間，按隨機原則分為實驗組52例，其中男性30例，女性22例，平均年齡(63.6±3.6)歲，對照組46例，其中男性28例，女性18例，平均年齡(64.8±4.2)歲，兩組治療前年齡、性別基本情況對比無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照2010年《全國腦血管病防治指南》中的腦梗死診斷標準[1]。中醫診斷參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[2]。腑證辨證參照王永炎院士的總結[3]：便干便秘，舌苔黃膩，脈弦滑。

1.3 退出標準入院后出現嚴重并發癥，如心功能不全、肝腎功能不全者；入院后合并嚴重的肺部感染或其他感染者；治療期間出現出血轉化者；中醫辨證發現證候復雜，兼有腑證但不以腑證為主者；并發顱內大動脈其他病變，導致TCD監測不到相關動脈血流者。

1.4 治療與實驗方法入院后所有患者均按照臨床指南常規予抗血小板、調脂穩定斑塊、減輕腦水腫、維持電解質內環境平衡、改善微循環、神經保護及調控血壓血糖等西醫基礎治療。實驗組在此基礎上加用中藥治療，方選桃核承氣湯加減，處方如下：桃仁12 g，大黃8 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g，桂枝6 g。辨證加減規律：兼有氣滯者，加用木香、枳實、檳榔、厚樸等理氣消積；兼有痰濁者加用膽南星、全瓜蔞、竹茹、法半夏化痰祛濁；兼有瘀血者，加丹參、川芎、郁金、赤芍活血化瘀；熱象明顯者，加梔子、生地黃、黃連、黃芩；陰精虧虛者，加生地黃、天冬、麥冬、玄參；痰熱熱盛而出現煩躁不安，意識模糊、譫妄者，加用中成藥醒腦靜醒腦開竅，1劑/日，療程1周。所有入組患者分別于入院當時、接受中藥治療后第1天、7天、14天、21天檢測TCD 1次。使用德國DWL公司生產的Doppler BOX型TCD，采用2MHz探頭，經顳窗探測大腦中動脈主干M1段、頸內動脈終末段、大腦前動脈交通前段、大腦后動脈交通前段；經枕骨大孔窗探測基底動脈和椎動脈。

1.5 側支循環及責任血管血流改善評定以TCD檢測所得的腦血管血流速度作為實驗數據。患者在入院后根據其癥狀、體征、影像學檢查等基本資料進行初步定位診斷，初步確定腦梗死可能的責任病灶部位及其相應的罪犯血管。后根據腦血管解剖知識及腦血流的病理生理，初步判斷患者最可能出現側支循環代償的血管，如TCD檢測到有一條血管可能代償的側支血管的平均血流速度(Vm)增加≥10cm/s，認定該側支循環出現代償。

1.6 統計方法使用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，采用卡方檢驗進行統計，以P<0.05作為差異顯著性界限。

2 結果

2.1 兩組治療后側支循環代償改善例數見表1。

表1 兩組治療后側支循環代償改善例數 (例，%)

2.2 不良反應觀察記錄從患者使用中藥開始至治療1周后的相關不良事件發生情況，所有病例均未出現嚴重不良反應。

3 討論

古代中醫對于中風的認識以唐宋為界分為兩個階段，唐宋以前多認為是“外風”，唐宋之后逐漸出現“內風”說。目前多數醫家認為其基本病機為“陰陽失調，氣血逆亂”，其病理因素不外“風、火、痰、瘀、虛、氣”六端，認為中風急性期多為本虛標實，在早期多以標證為主，而本虛證候較少出現，主要有痰濁、瘀血、肝風、腑熱等標實證候，治療上以祛邪為主[4]。

根據病邪的深淺及病情的輕重，中醫將中風分為中絡、中經、中腑、中臟，正如《金匱要略》上說“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”可見中風病位越淺，則癥狀越輕，而腑證則是病情發展的分水嶺，在經則病情較輕，治療較易，入腑則病情較重，治療較難。所以在患者出現腑證的時候積極通腑瀉熱治療，能有效的防止中經向中腑移行，從而防止中風進展加重，對于中腑患者，則能早期由腑轉絡，改善患者的意識狀態，促使病情向中經絡方向轉變，如同“入營透熱轉氣”一般。通腑泄熱治療腑證中風患者已得到多數醫家驗證。有臨床研究提示，約有40%～50%的中風患者病程中表現出痰熱腑實證，在病情較重患者，特別是在中經和中腑患者中出現率更高。由于中風的基本病機為氣機逆亂，故病程中容易出現痰熱壅結阻遏中焦導致痰熱腑實，因此通腑泄熱法便成為中風病急性期常用的治法之一。臨床上能否及時通腑泄熱是病情轉折的關鍵。

雖通腑法在臨床中得到使用，但其作用機制目前尚不完全明確。有研究認為，通腑法可以減輕腦血管病患者腦水腫，且不易發生“反跳”，較西藥脫水劑更有優勢[5]。馬云枝等研究發現，化痰通腑法(膽南星、全瓜蔞、大黃、芒硝)能降低急性腦梗死患者血清TNF-α和NO含量，因TNF及NO是造成腦梗死患者神經元損傷的炎癥因子，故化痰通腑能抑制腦梗死患者炎性因子的釋放，從而減輕神經元的損傷[6]。朱慶紀等[7]采用麻醉犬作為實驗對象，給予星蔞通腑膠囊干預，用電磁流量測腦血流，股動脈插管測血壓，觀察麻醉犬腦血流量及腦血管阻力的變化，結果表明中風星蔞通腑膠囊能增加麻醉犬腦血流量，降低腦血管阻力，而對其血壓無明顯影響，從而對缺血大腦起到保護作用。粱偉雄等[8]研究發現通腑醒神膠囊能改善腦出血后大鼠腦毛細血管通透性，減輕腦水腫，改善微循環，減輕腦組織受壓情況，促進血腫吸收。當然這些報道都僅僅停留在動物實驗上。

腦側支循環是指當供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可通過其他血管(側支血管或新形成的吻合血管)到達缺血部位，使缺血組織得到一定程度的灌注，從而起到代償作用，改善腦循環。側支循環是腦內循環的重要代償機制之一，它可增加卒中后缺血半暗帶的血供，對缺血性卒中的預后起到相當重要的作用。在可能發生缺血的部位，側支循環的好壞直接關系到梗死的發生與否，腦側支循環對于維持缺血狀態下的腦組織生理功能和組織灌注起到舉足輕重的作用。良好的側支循環可減少梗死灶容積、改善預后，減低復發風險[9，10]。

側支循環改善主要包括為局部血管擴張、血流速度增快以及血管再生。本研究中實驗組經中藥治療后，側支循環改善病例數較對照組增多，且實驗組出現的側支循環改善的血管條數也較對照組增多，可以認為桃核承氣湯能夠改善部分急性腦梗死病人的側支循環。治療7天側支循環改善比較明顯，14天時較前有逐漸下降的趨勢，與對照組對比仍有差異，21天基本沒有差異。表明桃核承氣湯對早期腑證缺血中風患者側支循環的開放是有利的。

綜上所述，桃核承氣湯對于患者側支代償血管具有一定效果，能初步看出桃核承氣湯對腦血流動力學的影響。因為TCD操作存在一定的不可靠因素，如TCD在應用中受到骨窗穿透不良的限制，操作人員的技術水平也會對監測結果有較大的影響，因此單純依靠TCD動態觀察側支循環狀況仍有它的局限性。目前側支循環開放的病理生理學機制尚不明確，如欲深入發現桃核承氣湯對腦血流動力學的影響，尚需進一步擴大樣本量并結合動脈自旋標記磁共振灌注成像、相關調節因子檢測等更高級的輔助手段加以研究和探索。

[1] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[J].中風與神經疾病雜志,2006, 23(1): 5-6.

[2] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(1):55.

[3] 鄒憶懷,王永炎教授應用化痰通腑法治療急性期中風病的經驗探討[J].北京中醫藥大學學報,1999，22(4):68-69.

[4] 周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007:304-315.

[5] 鄧淑琴,梁軍紅,嚴紅,等.“利腦靈”對局部冷凍法所致腦水腫作用的研究[J].天津中醫學院學報,1994，(2):35-36.

[6] 馬云枝,武繼濤.化痰通腑法對腦保護的臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2003, 37(6):31-32.

[7] 朱慶紀,胡香杰.中風星蔞通腑對麻醉犬腦血流量及腦血管阻力的影響[J].中國民康醫學,2008,20(15):1739-1740.

[8] 梁偉雄,陳根成,黃燕,等.通腑醒神膠囊對高血壓性腦出血大鼠腦組織病理及超微結構的影響[J].廣州中醫藥大學學報,2001,18(1):8-12.

[9] 黃家星,林文華,劉麗萍,等.缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識[J].中國卒中雜志,2013,8(4):285-293.

[10] Chuang YM, Chan L, Lai YJ, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care,2013, 28(2):166-172.

三明市級科技項目計劃和資金補助(No.2013-S-5)；2013年福建中醫藥大學校管科研項目(No.XB2013064)

1.福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院神經內科(三明 365001)；2.福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院TCD室(三明 365001)；3.福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院康復科(三明 365001)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.001

1003-8914(2016)-22-3229-03

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2016-05-11)