連續兩節段峽部裂并腰椎滑脫的手術治療

李宏九　李志偉　張曉輝

【摘要】 目的 探討手術治療連續兩節段峽部裂并腰椎滑脫的臨床療效。方法 13例采用手術治療連續兩節段峽部裂并腰椎滑脫患者， 其中L3、L4兩個節段峽部裂4例， 伴L3椎體滑脫1例， L4椎體滑脫3例；L4、5兩個節段峽部裂9例， 伴L4椎體滑脫3例， L5椎體滑脫4例， L4、L5椎體都有滑脫2例。觀察治療效果。結果 隨訪9～36個月。所有患者滑脫椎復位良好， 植骨均融合， 無內固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標準評定：優11例， 良2例。結論 連續兩節段峽部裂患者多為單節段椎體滑脫， 但手術時融合節段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節段， 臨床治療效果滿意。

【關鍵詞】 峽部裂；腰椎滑脫；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.043

峽部裂是常見的腰椎病理性改變， 下腰痛患者中峽部裂的發生率約為8%[1]。其發病多為單個峽部， 連續兩個節段甚則多個節段出現峽部裂較為少見， 同時峽部裂患者影像學上并不一定都表現為椎體滑脫。13例連續兩節段峽部裂并腰椎滑脫患者， 采用后路對滑脫椎復位減壓椎間植骨融合的同時， 行峽部裂而無滑脫節段固定融合， 取得滿意治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年7月～2014年10月收治的13例連續兩節段峽部裂并腰椎滑脫患者， 男9例， 女4例， 年齡34～65歲， 平均年齡54.1歲；病程7個月～8年， 平均病程26個月。13例患者中11例有腰部持續疼痛， 2例有間斷性腰部困痛， 活動或體位改變時加重。9例表現為雙下肢間歇性跛行， 4例表現為單側下肢間歇性跛行， 另有7例有下肢放射痛。術前常規行腰椎正側位、動力位X線片及腰椎CT和核磁共振斷層掃描（MR）檢查， 其中L3、L4兩個節段峽部裂4例， 伴L3椎體滑脫1例， L4椎體滑脫3例；L4、L5兩個節段峽部裂9例， 伴L4椎體滑脫3例， L5椎體滑脫4例， L4、L5椎體都有滑脫2例。椎體滑脫按Meyerding分度：L3椎體Ⅰ度滑脫1例；L4椎體Ⅰ度滑脫5例， Ⅱ度滑脫3例；L5椎體Ⅰ度滑脫5例， Ⅱ度滑脫1例。無Ⅲ度及以上滑脫。

1. 2 手術方法 氣管插管全身麻醉， 俯臥位。取腰骶部后正中切口， 顯露L3～5或L4～S1的棘突、椎板及關節突， 固定節段分別置入椎弓根螺釘， 對滑脫節段切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關節突， 清理峽部增生纖維結締組織， 解除對硬膜囊及神經根的壓迫。對有峽部裂而無滑脫椎體節段， 僅行一側椎板間擴大開窗。處理椎間隙， 清除椎間盤組織及軟骨終板， 將預彎好的連接棒置入兩側椎弓根釘的尾部， 撐開椎間隙并提拉復位滑脫椎體。椎間隙前方先行置入自體骨顆粒， 然后將自體下關節突骨塊連同部分椎板修剪后行椎間結構性植骨。術中C臂X光機透視確認復位固定滿意， 沖洗傷口， 放置負壓引流， 逐層關閉傷口。

術后48～72 h拔除引流管， 抗炎及減輕神經根水腫藥物使用3～5 d， 7～10 d在腰圍或支具保護下起床活動。術后3、6、12個月復查X線片， 了解植骨融合情況。

1. 3 療效評價標準 影像學評價：滑脫復位程度、椎間高度恢復程度及植骨融合情況；臨床評價：采用Nakai標準評定[2]。

2 結果

隨訪9～36個月， 平均隨訪18個月。所有患者滑脫復位良好， 滑脫節段平均椎間高度術前為8.12 mm， 術后為13.10 mm。植骨均融合， 無內固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標準評定：優11例， 良2例。

3 討論

多數學者認為峽部裂是一種應力骨折或疲勞骨折， 通常的發生機制是反復創傷和重復應力。由于腰骶角的存在， 腰4、5椎弓峽部是脊柱剪切應力最集中的區域， 所以該處最容易發生應力骨折， 出現峽部裂。兩個節段峽部裂的病理過程更為復雜， 本組13例均為連續兩個節段出現峽部裂， 而出現椎體滑脫多為一個節段， 兩個節段同時出現椎體滑脫的僅有2例。

既往對峽部裂患者多采用支具治療與行為限制， 試圖通過保守治療使峽部裂愈合， 然而成功的案例非常少。隨著現代醫療技術的不斷發展， 越來越多的學者開始采用手術的方法來治療峽部裂并腰椎滑脫。手術治療的指征是患者腰腿痛癥狀持續加重， 或者保守治療3個月以上無緩解。治療的最終目的是解除對神經根的牽拉及壓迫， 恢復脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學結構， 重建脊柱結構的穩定性[3]。

減壓是手術的重要環節， 術中邊減壓邊探查， 必須確保滑脫節段雙側出口根及經過根的完全松解。對于僅有峽部裂而無滑脫節段， 則僅行單側椎板擴大減壓提供進行椎間處理及融合的工作通道。陳颶等[4]認為在徹底減壓的基礎上盡量恢復原有的生理序列， 恢復腰椎生理前凸， 重建其穩定性。為保證滑脫椎體良好的復位， 目前臨床上多采用后路椎弓根螺釘釘棒系統， 通過釘棒的提拉和撐開， 實現滑脫椎體的復位。同時給予椎間融合， 以重建腰骶椎穩定， 避免滑脫椎體復位后的再丟失。研究表明， 單純后路椎弓根螺釘內固定后， 椎體上方承擔的負荷80%經椎弓根螺釘、連接桿傳導至下位椎體， 而椎體間植骨后65%的負荷經植骨塊向下位椎體傳導， 僅35%負荷經內固定傳導， 大大降低了椎弓根螺釘松動和斷裂的發生率[5]。盡管連續兩節段峽部裂患者多為單節段椎體滑脫， 但融合節段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節段。因為將滑脫椎體復位固定后， 其所受的應力一定會部分轉移至鄰近節段上， 這就勢必造成相鄰峽部裂的椎體較正常椎體更容易繼發失穩或滑脫。椎間融合時植骨材料的選擇， 既往多選用自體髂骨或Cage植骨， 但自體髂骨植骨存在植骨吸收、供骨區疼痛、手術時間延長等缺點。而以Cage融合器作椎間融合， 則有接觸融合面小、下沉塌陷、松動退出、費用高等缺點。王東亮等[6]研究后認為：修整后的下關節突骨塊適合國人解剖特點， 椎間融合有效維持節段穩定， 恢復椎間高度及腰椎曲度， 增加融合面積， 維持脊柱的穩定性。

本組13例患者椎間植骨方式， 均采用先行自體骨顆粒植入椎間隙前方， 再將自體下關節突連同部分椎板的骨塊修剪后行椎間結構性植骨， 術后隨訪均融合良好。

參考文獻

[1] Ganju A. Isthmic spondylolisthesis. Neurosurgical Focus， 2002， 13（1）：1-6.

[2] Herman MI， Pizzutillo PD. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent：anew classification. Clin Orthop Relat Res， 2005（434）：46-54.

[3] 宋炎成， 裴福興， 宋躍明， 等. Moss·Miami脊柱內固定系統微創治療腰椎退行性滑脫. 臨床骨科雜志， 2005， 8（6）：498-501.

[4] 陳颶， 林宏生， 鄭力恒， 等. 椎弓根系統復位固定椎間融合治療11例多節段腰椎滑脫. 暨南大學學報（醫學版）， 2011， 32（2）：221-224.

[5] Banwart JC， Asher MA， Hassanein RS. Lliac cmst bone graft har-vest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine， 1995， 20（9）：1055-1060.

[6] 王東亮， 毛兆虎， 楊文玖， 等. 自體下關節突骨塊在腰椎椎間融合中的應用解剖. 中華實驗外科雜志， 2013， 30（12）：2726-2727.

[收稿日期：2016-09-21]