大黃蟄蟲丸治療肺間質(zhì)纖維化之我見

鄧?yán)?+麻文菁++周小龍++王娟++王莉++何燕

摘要：大黃蟄蟲丸出自《金貴要略》，是張仲景治療“血痹虛勞”的最后一個(gè)方劑。大黃蟄蟲丸因其良好的臨床療效，在內(nèi)外婦兒及皮膚科臨床上廣泛運(yùn)用，作者在臨床工作中從“虛勞”辨治，認(rèn)為干血是肺間質(zhì)纖維化的特殊病理產(chǎn)物，使用大黃蟄蟲丸治療肺間質(zhì)纖維化，對(duì)于患者改善臨床癥狀，緩解急性發(fā)作有較好療效。

關(guān)鍵詞：大黃蟄蟲丸；虛勞；干血；肺纖維化

中圖分類號(hào)：R2561文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）11-0013-02

1肺纖維化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

肺維化是多種疾病肺間質(zhì)纖維化是一種漸進(jìn)性和致死性疾病，發(fā)病年齡為 50-80 歲，男性發(fā)病率 107/100，000，女性 74/100，000；肺纖維化診斷后中位存活時(shí)間只有3年；其治療目標(biāo)是阻斷疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期，預(yù)防急性發(fā)作，減輕癥狀。作者在臨床工作中，在治療中使用大黃蟄蟲丸中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)現(xiàn)大黃蟄蟲丸對(duì)于治療肺纖維化有增效作用，能夠明顯改善患者臨床癥狀。

2肺纖維化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肺間質(zhì)纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有與之完全對(duì)應(yīng)的名稱。現(xiàn)代醫(yī)家多將肺纖維化歸屬于“肺痹”“肺萎”“咳嗽”等來論治。張氏[1]和王氏[2]均認(rèn)為肺痹與肺纖維化體現(xiàn)了肺纖維化的不同疾病階段，肺痹為疾病的早期，肺萎為疾病的晚期，且二者夾雜。極少醫(yī)家將肺纖維化歸屬于“虛勞”進(jìn)行辨證論治。然而在臨床中不難發(fā)現(xiàn)，肺纖維化患者到后期，表現(xiàn)心力衰竭，腎功能受損，形體消瘦，全身虛弱的臨床表現(xiàn)。結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)，可將肺纖維化的疾病過程概況為肺痹（疾病早期）—肺萎（疾病緩解期）—虛勞（疾病損耗期）。虛勞是以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，久虛不復(fù)成勞，系多種慢性虛弱癥候的總稱[3]。肺纖維化患者早期肺功能失常，肺失宣降，治節(jié)失調(diào)，無力助心行血，久病及腎，金水不生，漸漸傳于腎、脾，最終導(dǎo)致五臟受損，終成虛勞。

《金貴要略》首次提出了虛勞的病名，并創(chuàng)建了諸多療效顯著的方劑，如小建中湯，腎氣丸，黃芪建中湯等。然而在其最后的條文中，仲景創(chuàng)建了大黃蟄蟲丸不同其他的補(bǔ)益之方，使用大量悍猛之蟲藥、大黃等藥物。從原文不難了解，此虛勞有“干血內(nèi)結(jié)”之因，那么何謂“干血”，與虛勞又有何聯(lián)系？

3干血與虛勞

“干血”為仲景首次提出，周杰明[4]認(rèn)為“干”為干結(jié)堅(jiān)硬之意，結(jié)合各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，“干血”具有以下特征：①干，燥之意。即是臟虛極，精氣虧虛，血脈失于潤(rùn)養(yǎng)干燥，干癟不充盈。五。②干：為“不流動(dòng)”之意。《康熙字典》曰：干謂大水之旁，故停水處。氣載血行，血為氣源，五臟虛極，氣血無源，難以運(yùn)血而行，故而血停不運(yùn)，阻塞血脈。③干：為枯竭之意。冰凍三尺，非一日之寒，血液的枯竭需要長(zhǎng)時(shí)間的損耗，氣血無源，新血不生。

以上可見，干血的形成均離不開虛勞，而干血加重了虛勞，正如《血證論》唐容川說：舊血不去則新血斷不能生，干血?jiǎng)冢私灾錁O虛，而不知補(bǔ)虛正是助病，非治病，必去其干血，而后新血乃生，乃望回春”。干血不去，新血不生，虛愈重，二者循環(huán)往復(fù)，耗損機(jī)體。

在肺間質(zhì)纖維化后期，患者表現(xiàn)為虛勞，干血是虛勞的病理產(chǎn)物，那干血有與肺間質(zhì)纖維化有何特殊聯(lián)系。

4干血與肺間質(zhì)纖維化

肺朝百脈。肺具有助心行血于周身血脈的生理功能，全身的血液，都要通過經(jīng)脈而會(huì)聚于肺，經(jīng)肺的呼吸進(jìn)行氣體交換，而后輸布于全身。“百脈” 即是肺之血管，也是肺之絡(luò)脈：①肺之血管。肺泡的組成是毛細(xì)血管，當(dāng)肺泡病變時(shí)，C T片和肺部病理切片的報(bào)告中已證實(shí)有全肺彌漫性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，出現(xiàn)不具備正常的纖維條索及蜂窩組織改變 。肺纖維化患者后期五臟虛損，更有干血內(nèi)結(jié)，即是脈管的干癟萎縮，導(dǎo)致肺如有草木之萎落，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺間質(zhì)纖維化病理改變可謂有異曲同工之妙。②肺之絡(luò)脈：絡(luò)脈為溝通內(nèi)外的橋梁，又是氣血匯聚之處。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可見肺具有巨大毛細(xì)血管網(wǎng)，動(dòng)靜脈血在此匯聚進(jìn)行氣體交換，實(shí)現(xiàn)呼吸功能，并提供全身的營(yíng)養(yǎng)代謝，同肺絡(luò)的生理功能一致。葉天士曰“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝。”張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”。肺的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能均為“干血”的產(chǎn)生提供了溫床。可見肺間質(zhì)纖維化患者易產(chǎn)生“干血”。

綜上可見，虛勞可導(dǎo)致干血的形成，且干血與肺間質(zhì)纖維化有密切的聯(lián)系，筆者認(rèn)為“干血”是肺間質(zhì)纖維化的特有病理產(chǎn)物。對(duì)此仲景創(chuàng)建了大黃蟄蟲丸，補(bǔ)虛時(shí)不忘治實(shí)，清代尤在經(jīng)更是對(duì)其有精辟的論述：“此方潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”。

41潤(rùn)以濡其干此方干地黃用量極大，且為君藥。為何不選用仲景貫用藥物黃芪、山藥等補(bǔ)益藥物，而選用干地黃？《本草綱目》言地黃：填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病。《珍珠囊》言：大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力。可見地黃一味，補(bǔ)，入陰分，滋補(bǔ)峻猛。《本草拾遺》言杏仁：杏酪濃煎如膏，服之潤(rùn)五臟。結(jié)合芍藥、甘草酸甘化陰。以潤(rùn)其干，養(yǎng)其虛。

42蟲動(dòng)其瘀虛勞者干血內(nèi)結(jié)，不同于其他瘀血。故棄其桃仁、紅花、川芎等常用藥物，聚之虻蟲、蠐螬、水蛭、蟄蟲動(dòng)其瘀。張?jiān)匮裕焊善崮芟髂晟顖?jiān)結(jié)之積滯，破日久凝結(jié)之瘀血。蠐螬、虻蟲活血通絡(luò)，逐瘀破積。水蛭，藥性彪悍，通利血脈。但虻蟲、水蛭其性悍猛，以致經(jīng)脈血絡(luò)決裂，故而其君藥不選黃芪、山藥等，以地黃治補(bǔ)益緩其破血藥之悍猛，可見組方之巧妙。

43通其閉《臨證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。 周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》也提出：“殊不知邪氣盤據(jù)在里，補(bǔ)藥性力走里而守中，其正氣與邪氣相值，不能與正氣相接，也往往使邪氣愈牢，堅(jiān)持不可拔”。 故方選大黃通其閉。《本經(jīng)》言大黃：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。且大黃佐其大補(bǔ)之藥，補(bǔ)而不郁，勿閉門流寇。

5結(jié)語(yǔ)

大黃蟄蟲丸為仲景的經(jīng)典方，其組方之精妙，辯證之準(zhǔn)確，療效之顯著，作者在臨床治療中從虛勞辨證，結(jié)合干血的特殊病理特點(diǎn)，使用大黃蟄蟲丸治療肺間質(zhì)纖維化屢獲良效。現(xiàn)代研究表明大黃蟄蟲丸具有明顯抗肺纖維化作用，同時(shí)還能提高大鼠的細(xì)胞免疫功能[5]。為下一步研究大黃蟄蟲丸對(duì)于肺間纖維化治療的增效作用的深入研究提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燕萍，羅海麗苗青肺間質(zhì)纖維化分期辨證論治理論探討[C].第十次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2009：25-28

[2]崔云，王書臣特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)思路與探討。201231（2）：112-113

[3]周仲瑛中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012

[4]周杰明，任林，黃凌《金匱要略》大黃口蟲丸治虛勞干血發(fā)微[J].福建中醫(yī)藥，1996，27（6）：35-36

[5]李瑞琴中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)[J].20099；25（9）：1258-9

（收稿日期：2016-07-06）