鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床觀察

楊澤宇　陳蘭芳

【摘要】 目的 探討應(yīng)用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 36例新鮮AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 均采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療， 術(shù)后早期功能鍛煉。觀察治療效果。結(jié)果 本組36例患者術(shù)后均隨訪12～24個(gè)月， 平均隨訪15.3個(gè)月。患肩功能恢復(fù)結(jié)果：優(yōu)24例， 良9例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論 應(yīng)用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉， 取出內(nèi)固定脫位復(fù)發(fā)率低， 是一種簡單有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶修復(fù)；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.048

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床較為常見的損傷， 占肩部損傷的12%， 受傷機(jī)制一般是由于肩峰外側(cè)受到直接沖撞所致。Allman[1]按肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷程度把肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為3度：Ⅰ度：肩鎖關(guān)節(jié)的挫傷， 無韌帶斷裂；Ⅱ度：肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶斷裂， 喙鎖韌帶部分?jǐn)嗔眩?鎖骨遠(yuǎn)端半脫位；Ⅲ度：肩鎖和喙鎖韌帶均完全斷裂， 鎖骨遠(yuǎn)端完全脫位。Ⅰ度和Ⅱ度可以保守治療， 三角巾懸吊， 或者彈力繃帶壓迫。但是Ⅲ度損傷非手術(shù)治療很難奏效。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括交叉克氏針或鋼絲張力帶等內(nèi)固定， 但是存在復(fù)位不滿意， 內(nèi)固定易松動(dòng)， 且有限制肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)特性等的缺點(diǎn)。本科應(yīng)用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療36例AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 療效確切， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2009年1月～2014年6月收治的36例新鮮AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 其中男25例， 女11例；年齡26～58歲， 平均年齡35.4歲；左側(cè)21例， 右側(cè)15例；均有肩部外傷史， 多為直接撞擊和高空墜物砸傷；入院時(shí)患肩腫脹、疼痛， 肩鎖部隆起、彈性制動(dòng)， 肩關(guān)節(jié)外展受限；術(shù)前X光片顯示鎖骨遠(yuǎn)端高出肩峰>1.0 cm， 鎖骨與喙突間距>0.5 cm；損傷至手術(shù)時(shí)間：傷后2～7 d， 平均時(shí)間3.5 d。

1. 2 手術(shù)方法 麻醉成功后， 患者取仰臥位， 傷肩墊高， 劃線筆標(biāo)記肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端、喙突， 沿鎖骨遠(yuǎn)端繞肩峰做一弧形切口， 長約4～7 cm， 切開鎖骨遠(yuǎn)端附麗的肌肉組織， 骨膜下剝離， 顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端。檢查關(guān)節(jié)軟骨盤是否碎裂， 切除碎裂的軟骨盤， 保護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)囊， 向外側(cè)剝離暴露喙突， 找到喙鎖韌帶的兩個(gè)斷端， 分別用不可吸收線“8”字縫合， 暫不打結(jié)。將上臂向上， 手指下壓鎖骨外端， 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位， 用布巾鉗臨時(shí)固定， 止血鉗分離肩峰后下方軟組織， 探明肩峰下緣后， 試安裝鎖骨鉤鋼板可塑型模板。依據(jù)模板選擇不同型號(hào)的鉤鋼板， 同時(shí)可以塑形， 將尖鉤插入肩峰后下方， 以鉤部緊貼肩峰下緣骨質(zhì)， 同時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端低于肩峰1～2 mm為宜。鋼板體部用3枚螺釘與鎖骨遠(yuǎn)端固定在一起， C臂機(jī)檢查脫位已復(fù)位， 將提前縫合于喙鎖韌帶兩斷端的不可吸收線打結(jié)， 縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊， 修補(bǔ)肩鎖韌帶， 逐層縫合手術(shù)切口。本組所用鎖骨鉤鋼板均為以瑞士內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO/ASIF）為代表的插入式鎖骨鉤鋼板。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后第1周肩肘吊帶保護(hù)；術(shù)后第2周間斷去除肩肘吊帶肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后第3周去除肩肘吊帶肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后第6周可日常生活；術(shù)后第10周可回歸工作崗位；術(shù)后8～10個(gè)月將內(nèi)固定取出。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)功能依據(jù)Herscovici標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定， 優(yōu)：肩部不痛， 活動(dòng)不受限；良：輕度疼痛， 日常工作略有影響， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；可：肩部中度疼痛， 日常工作較多影響， 外展45～90°；差：嚴(yán)重疼痛， 不能工作， 活動(dòng)范圍<45°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組36例患者術(shù)后均獲得12～24個(gè)月隨訪， 平均隨訪15.3個(gè)月。術(shù)后第10周均回歸工作崗位。本組患肩功能恢復(fù)結(jié)果：優(yōu)24例， 良9例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為91.7%。手術(shù)切口均一期愈合， 2例患肩遺留疼痛， 1例鉤鋼板螺釘翹起， 肩鎖關(guān)節(jié)半脫位， 外展功能差。

3 討論

3. 1 術(shù)中注意事項(xiàng) ①修復(fù)喙鎖韌帶：鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 療效滿意， 但鋼板去除有復(fù)發(fā)的可能， 對(duì)損傷的喙鎖韌帶需全面修復(fù)， 必要時(shí)重建[3]。作者也認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)脫位長期復(fù)位的維持仍然靠喙鎖韌帶的修復(fù)， 內(nèi)固定僅提供暫時(shí)的復(fù)位保證， 如果不修復(fù)將導(dǎo)致去除內(nèi)固定后肩鎖脫位復(fù)發(fā)。本組36例患者均修復(fù)喙鎖韌帶， 用不可吸收線在韌帶兩個(gè)斷端均行“8”字縫合不打結(jié)， 在肩鎖關(guān)節(jié)脫位用鎖骨鉤鋼板固定后再打結(jié)， 實(shí)現(xiàn)了韌帶的雙“8”字固定， 同時(shí)避免了內(nèi)固定完成后修復(fù)韌帶操作空間不足的局限性；②術(shù)中必須良好顯露肩鎖關(guān)節(jié)面， 清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤， 否則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎；③鎖骨鉤鋼板個(gè)體化塑形[4]：鉤鋼板依據(jù)肩峰厚度的不同， 有不同的型號(hào)， 有左右之分， 依據(jù)模板選擇合適型號(hào)的鉤鋼板， 同時(shí)可適當(dāng)塑形， 如果所有患者均采用同一種型號(hào)， 則可能發(fā)生鋼板鉤尖與肱骨頭撞擊， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛；④鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性， 固定后可以微動(dòng)， 長期的微動(dòng)應(yīng)力可能導(dǎo)致固定鋼板的螺釘松動(dòng)， 而使鋼板翹起[5]， 因此每一枚螺絲釘?shù)墓潭ǘ紤?yīng)實(shí)現(xiàn)雙皮質(zhì)固定， 使螺釘?shù)陌殉至Ω鼜?qiáng)， 當(dāng)然螺釘也不宜過長， 否則易損傷鎖骨下血管和神經(jīng)。

3. 2 傳統(tǒng)的克氏針加張力帶內(nèi)固定的缺點(diǎn) ①肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)， 肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后， 由于各方向肌肉的牽拉， 存在剪力的持續(xù)作用， 導(dǎo)致克氏針移動(dòng)脫出， 內(nèi)固定失敗；②克氏針需貫穿肩鎖關(guān)節(jié)面， 它的直徑過細(xì)， 強(qiáng)度不夠， 直徑過大， 造成關(guān)節(jié)軟骨盤的損傷而發(fā)生關(guān)節(jié)炎；③在克氏針固定中， 如果尾端未折彎， 可能使克氏針游走于胸腔或縱隔， 發(fā)生致命危險(xiǎn)， 針尾向外退出戳頂皮膚引起疼痛， 甚至穿出皮膚， 發(fā)生感染。

3. 3 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì) ①鎖骨鉤鋼板有不同的型號(hào)， 同時(shí)可以預(yù)彎， 符合不同人群肩峰厚度不一的解剖特點(diǎn)， 肩峰下關(guān)節(jié)外放置鋼板尖鉤， 尖鉤位于肩峰后下方， 符合杠桿原理， 肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端之間力量平衡， 喙鎖韌帶在無張力情況下愈合， 為韌帶愈合提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境， 促進(jìn)了韌帶的堅(jiān)強(qiáng)愈合；②鎖骨鉤鋼板固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)， 是靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)固定的完美結(jié)合， 患者可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉， 避免了長期制動(dòng)導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮；③鋼板尖鉤不干擾肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤， 避免了發(fā)生創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。④該術(shù)式創(chuàng)傷小， 易于操作， 符合生物力學(xué)原理， 是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種理想方法。

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[收稿日期：2016-09-05]