15例急性創(chuàng)傷后骨髓炎患者的早期診治

劉震　回娜　胡世鵬　王雁冰　付偉

【摘要】 目的 探討急性創(chuàng)傷后骨髓炎的診斷及治療方法。方法 15例急性創(chuàng)傷后骨髓炎患者， 均行早期清創(chuàng)， 結(jié)合持續(xù)灌注沖洗引流或負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）吸引， 術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。觀察感染控制和骨折愈合情況。結(jié)果 患者均經(jīng)4～36個(gè)月隨訪， 中位隨訪時(shí)間18.5個(gè)月。9例患者急性感染一次清創(chuàng)后感染得到控制， 始終保留內(nèi)固定。6例初次清創(chuàng)保留內(nèi)固定， 感染復(fù)發(fā)， 二次清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定。其中5例骨折愈合， 感染控制；1例股骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)外院急診鋼板內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后1周感染， 轉(zhuǎn)入本院， 清創(chuàng)取出內(nèi)固定， 因感染性骨不連、骨缺損， 于傷后6周行股骨中段截肢術(shù)。結(jié)論 急性創(chuàng)傷后骨髓炎應(yīng)早期干預(yù)， 及時(shí)清創(chuàng)， 積極控制感染。經(jīng)過(guò)以上處理感染仍得不到有效控制者， 應(yīng)取出內(nèi)固定。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷后骨髓炎；急性期；診斷及治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.051

本文以急性創(chuàng)傷后骨髓炎作為研究對(duì)象， 探討急性創(chuàng)傷后骨髓炎的診斷及治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2012年10月～2015年9月收治的急性創(chuàng)傷后骨髓炎患者15例為研究對(duì)象， 其中男9例， 女6例。肱骨骨折1例， 股骨干骨折4例， 股骨遠(yuǎn)端骨折1例， 脛骨平臺(tái)骨折3例， 脛骨干骨折2例， 髕骨骨折2例， 脛骨遠(yuǎn)端1例， 外踝骨折1例。均為閉合性骨折。年齡14～71歲， 中位年齡39歲。固定方式：絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定6例（股骨4例， 脛骨2例）；鋼板固定7例（肱骨1例， 股骨遠(yuǎn)端1例， 脛骨平臺(tái)3例， 脛骨遠(yuǎn)端1例， 外踝骨折1例）；鋼絲克氏針固定2例（髕骨）。細(xì)苗培養(yǎng)陽(yáng)性8例， 其中金黃色葡萄球菌4例， 表皮葡萄球菌3例， 大腸埃希氏菌1例。7例未培養(yǎng)出致病菌。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)檢查血尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白。取創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)， 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前靜脈滴注廣譜抗生素。為判斷骨質(zhì)改變及感染侵襲范圍， 骨折部位可針對(duì)性選擇DR片、超聲或者ECT檢查， 鈦合金內(nèi)固定物也可選擇磁共振成像（MRI）檢查。

1. 2. 2 治療方法 骨折內(nèi)固定術(shù)后2周內(nèi)若感染未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重， 切口滲液增多且局部彩超檢查發(fā)現(xiàn)傷口部位有低回聲包塊， 應(yīng)及時(shí)對(duì)切口進(jìn)行清創(chuàng)治療。切除感染傷口的皮緣， 由淺入深， 逐層清理。為降低抽樣誤差， 取4處不同部位的炎性組織活檢[1]。清除壞死和感染組織后， 經(jīng)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗及碘伏溶液浸泡， 創(chuàng)面在肉眼觀察下應(yīng)該很新鮮[2]。清創(chuàng)徹底， 消滅死腔。保留內(nèi)固定， 持續(xù)灌注沖洗或VSD負(fù)壓吸引術(shù)。其中9例患者急性感染一次清創(chuàng)， 保留內(nèi)固定， 2例表淺感染（1例肱骨， 1例髕骨）， 給予拆除切口縫線， 每日以生理鹽水沖洗切口， 含利凡諾爾無(wú)菌濕紗布填塞引流。待局部無(wú)死腔、肉芽鮮紅， 給予中藥生肌膏換藥；7例深部感染麻醉下清創(chuàng)術(shù)、保留內(nèi)固定。6例初次清創(chuàng)保留內(nèi)固定， 感染復(fù)發(fā)， 二次清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定。1例股骨、1例脛骨單邊多功能外固定；1例髕骨、1例外踝VSD負(fù)壓吸引， 石膏外固定；1例脛骨平臺(tái)二次清創(chuàng)時(shí)取出外側(cè)鋼板， 保留內(nèi)側(cè)鋼板；1例股骨遠(yuǎn)端骨折， 取出鋼板石膏固定。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素， 直至全身癥狀消失。監(jiān)測(cè)體溫、血沉、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞。配合全身支持療法， 適當(dāng)補(bǔ)血、補(bǔ)白蛋白， 糾正貧血及低蛋白血癥。能夠搬運(yùn)的患者給予高壓氧輔助治療。

2 結(jié)果

患者均經(jīng)4～36個(gè)月隨訪， 中位隨訪時(shí)間18.5個(gè)月。9例患者急性感染一次清創(chuàng)后感染得到控制， 始終保留內(nèi)固定。6例初次清創(chuàng)保留內(nèi)固定， 感染復(fù)發(fā)， 二次清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定。其中5例骨折愈合， 感染控制；1例股骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)外院急診鋼板內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后1周感染， 轉(zhuǎn)入本院， 清創(chuàng)取出內(nèi)固定， 因感染性骨不連、骨缺損， 于傷后6周行股骨中段截肢術(shù)。

3 討論

創(chuàng)傷后骨髓炎最常見(jiàn)原因是開(kāi)放性骨折術(shù)后感染， 其次為骨折切開(kāi)復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染[3]。將創(chuàng)傷后骨髓炎控制在急性期， 消滅于初始階段， 可有效降低致殘率， 提高治愈率。對(duì)于醫(yī)患無(wú)疑都是福音。

預(yù)防比治療更重要。具體的預(yù)防措施可從以下幾個(gè)方面考慮。閉合性骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵。早期患側(cè)肢體軟組織腫脹嚴(yán)重， 骨折局部處于炎性水腫期。應(yīng)給予骨折復(fù)位配合石膏固定或牽引術(shù)， 傷后1～2周待軟組織腫脹消退、皮膚條件允許后手術(shù)。開(kāi)放性骨折重在清創(chuàng)術(shù)， 同時(shí)嚴(yán)格把握好內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)后醫(yī)生查房換藥時(shí)不可草率應(yīng)付， 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征， 細(xì)心觀察切口局部有無(wú)紅腫滲出， 早期要監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)傷口有任何異常， 一定要高度警覺(jué)。

創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對(duì)“骨髓炎”的概念必須有清醒的認(rèn)識(shí)。創(chuàng)傷后骨髓炎診斷依據(jù)為：患者有開(kāi)放性骨折病史或閉合性骨折內(nèi)固定手術(shù)史， 術(shù)后發(fā)熱， 切口愈合不佳， 有竇道伴紅腫、滲出， 局部皮膚溫度高于健側(cè)， 患側(cè)肢體腫脹、疼痛。這些臨床檢查法比較原始， 但對(duì)確立感染往往是比較可靠實(shí)用的診斷依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)檢查手段的完善， 許多醫(yī)生更加依賴各種實(shí)驗(yàn)室檢查。大量文獻(xiàn)研究表明[1， 2]， 孤立的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感性。血沉、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞升高等固然能支持感染的診斷， 傷口內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)也是重要的輔助檢查手段。但由于抽樣誤差及生物假膜的存在， 微生物細(xì)菌培養(yǎng)假陰性率高達(dá)40%。X線平片在骨髓炎的早期不能顯示出任何骨結(jié)構(gòu)的改變， 對(duì)于急性創(chuàng)傷后骨髓炎不能明確診斷。MRI檢查不僅造價(jià)昂貴， 且對(duì)于有非鈦類金屬內(nèi)置物的骨折， MRI檢查列為禁忌。放射性核素成像在確認(rèn)骨骼疾病中是非常敏感的但缺乏特異性。通常不能將感染與腫物、梗死、創(chuàng)傷等區(qū)分開(kāi)來(lái)。所以， 確立 “骨感染”這一診斷需要將病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查相結(jié)合， 其中臨床檢查法往往因其簡(jiǎn)單實(shí)用而備受青睞。

綜上所述， 急性創(chuàng)傷后骨髓炎一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期外科干預(yù)， 積極控制感染。因其病灶仍處于骨及內(nèi)固定物表面和周圍軟組織等淺表感染層次， 骨折端的穩(wěn)定性尚未遭受破壞， 因此抗感染治療的重點(diǎn)在于保證骨折端穩(wěn)定的前提下， 清除病灶， 持續(xù)沖洗引流、負(fù)壓引流， 合理使用抗菌藥物。經(jīng)過(guò)以上處理感染仍得不到有效控制者， 應(yīng)取出內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊利斌， 董玉珍， 楊素敏. 骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染保留內(nèi)固定物治療效果分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（19）：4844-4846.

[2] 邱紅明， 呂文學(xué). 綜合療法治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染50例. 中醫(yī)正骨， 2011， 23（4）：70-71.

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[收稿日期：2016-09-12]