內鏡下經鼻蝶微創手術治療垂體瘤

喬鵬　郭孝龍　程小兵　牛光明

【摘要】 目的 探討神經內鏡下經鼻蝶微創手術治療垂體瘤的臨床效果。方法 回顧性分析20例神經內鏡下經鼻蝶手術治療垂體瘤患者的臨床資料。結果 隨訪1年， 術后患者催乳素（PRL）為（27.0±

31.4）ng/ml， 平均下降幅度為（45.6±92.7）ng/ml。腫瘤全切17例， 次全切3例；術中出血量為（47.3±11.8）ml，

住院時間為（6.9±1.1）d；術后并發癥發生率為20.0%（4/20）， 復發率為15.0%（3/20）。結論 內鏡下經鼻蝶微創手術治療垂體瘤的臨床療效顯著， 是一種安全、有效的治療方法， 可作為垂體瘤的首選療法。

【關鍵詞】 神經內鏡；垂體瘤；經鼻蝶微創手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.055

微侵襲神經外科技術的快速發展， 標志著顯微神經外科進入了一個新的時代， 而神經內鏡技術則成為微侵襲技術不可或缺的技術部分[1]。本院從2013年初開展了神經內鏡下經單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術， 積累了一定的經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2015年10月年本院收治的20例垂體瘤患者， 其中男 7 例， 女 13 例；年齡21～69歲， 平均年齡（40±12）歲；病程6 d～10年， 平均病程（26.88±31.04）個月。頭痛病史者16 例， 視力、視野異常者 15 例， 激素分泌異常者 19 例。腫瘤體積為（2.48±0.67）cm， Hardy分型中， Ⅱ型5例， Ⅲ型 12例， Ⅳ型3例， 術前PRL為（72.68±108.43）ng/ml。

1. 2 手術方法 患者全身麻醉后仰臥位， 頭部平臥后仰使鼻尖與顴弓中點位于同一直線且垂直地面。常規術野消毒， 鋪單， 一般選右側鼻腔， 于內鏡下應用0.1%腎上腺素的棉條多次填塞到蝶篩隱窩。0℃內鏡于中鼻甲、上鼻甲根部及鼻中隔連接處的蝶篩隱窩中尋找蝶竇開口， 切開蝶竇前下壁黏膜， 徹底止血， 把黏膜瓣翻至下鼻甲， 充分顯露蝶竇骨質， 顯微高速磨鉆磨除蝶竇前下壁， 蝶竇開窗1.5 cm ×1.5 cm， 磨掉蝶竇分離， 刮掉蝶竇黏膜， 露出鞍底， 借助顯微高速磨鉆磨掉鞍底骨質， 產生1 cm ×1 cm 的小窗口， 雙極電凝燒灼硬膜， X形切開鞍底硬膜， 有灰白色腫瘤流出， 取瘤鉗取出標本后及時送檢， 用刮圈自腫瘤下部、兩側及上方逐步清理鞍中腫瘤， 發現鞍隔坍塌， 說明腫瘤已完全切掉。30℃內鏡置于鞍中觀察， 若有殘留腫瘤， 可于肉眼下進行清理， 鞍中用止血紗布填塞止血， 用人工硬膜、明膠海綿、腦蛋白生物膠等修復鞍底。復位鼻中隔黏膜， 油紗條填充鼻腔， 術后3 d撤掉油紗條。觀察治療效果。

2 結果

20例患者治療后臨床癥狀徹底消失， 視野缺損者全部恢復， 視力顯著提升， 月經未見異常， 泌乳停止， 男性性功能有所好轉。鞍區核磁檢查未見殘留腫瘤者14例， 少數殘留者6例。血清激素檢查PRL水平無異常15例， 較治療前降低5例。隨訪1年， 術后 PRL為（27.0±31.4）ng/ml， 平均下降幅度為（45.6±92.7）ng/ml。腫瘤全切17例， 次全切3例；術中出血量為（47.3±11.8）ml， 住院時間為（6.9±1.1）d；術后并發癥發生率為20.0%（4/20）， 復發率為15.0%（3/20）。

3 討論

在顯微外科技術不斷成熟的過程中， 顯微鏡及神經內鏡在臨床治療中的應用范圍越來越廣， 內鏡下經鼻蝶微創手術治療垂體瘤已成為臨床的首選治療方案。早在19世紀初， 國外研究學者就已報道了經鼻蝶微創手術治療垂體瘤的治療效果， 自此， 該治療方法便逐步在全球各國的臨床治療中推廣開來。分析該術式的獨特點， 主要在于：①是一種微創手術， 不會對機體造成嚴重損傷；②視野廣闊， 光線明亮， 可以準確定位病灶區域， 并全面顯現病變狀況， 且可進行近距離觀察， 大大降低了手術的風險；③利用內鏡觀察， 可拓寬手術視野， 且不受直線與景深的約束， 能夠大大縮小蝶竇前壁的切除面積；④可在直視下進行手術， 能預防腦脊液漏等多種并發癥的發生。然而， 該術式也存在一定的缺漏之處， 主要體現在于：①手術操作范圍較窄， 出血及潮濕環境會造成內鏡鏡頭起霧， 進而影響觀察；②內鏡僅顯示平面圖像， 立體感較弱， 必須在鼻腔中找到合適的參照物以進行立體面積的計算， 導致術后分析難度較大；③手術過程中操作者需單手拿內鏡、單手切除病灶， 當出現劇烈出血時， 手術難度與風險均較大， 對醫生及助手的密切配合要求極高[2-10]。

進行內鏡下經鼻蝶微創手術治療垂體瘤時， 必須注意的是：①要準確判斷手術適應證， 這是保證治療成功與否的重要保障；②切掉血運豐富的腫瘤時， 不宜應用內鏡， 以防鏡頭起霧影響視力；③長時間應用溴隱亭的患者， 術前應先評估腫瘤纖維化， 根據核磁共振成像（MRI）準確判斷腫瘤質地， 堅硬者不宜應用內鏡；④該術式的最佳條件是良好的蝶竇氣化， 鞍底下沉或骨質損壞， 腫瘤質地較軟。

然而， 在神經內鏡下行鼻蝶手術， 可大大降低對機體造成的損傷， 加大蝶竇開口可充分顯現鞍底， 因此對機體的創傷性更小。另外， 應用顯微鏡進行手術， 會導致鼻黏膜游離、撕裂， 術中出血量較多， 必須及時采取有效措施進行止血， 否則極易出現蝶竇切口處的粘連， 竇腔中的液體引流不佳也會誘發鼻竇炎。相比之下， 內鏡下手術對機體的損傷較輕微， 蝶竇中不用填充任何東西， 鼻竇切口粘連的發生率也較低， 鼻腔中僅需一塊凡士林油紗條填充， 鼻腔的通氣性較佳。內鏡不受路徑的影響， 鏡體能與操作部位近距離接觸， 且可置入瘤腔， 有效預防了腫瘤殘留。能直視操作， 在0℃或30℃鏡下可清楚看到腫瘤同頸中動脈、海綿竇、視神經等之間的關聯， 腫瘤切掉后， 可清楚發現下降的鞍隔， 能在一定程度上預防頸內動脈爆裂出血、鞍隔爆裂、腦脊液鼻漏等諸多并發癥[11， 12]。與顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術比較， 神經內鏡下手術不用鼻腔窺器， 能有效保護鼻腔的正常構造， 同時在內鏡下操作可獲得清楚的視野， 操作范圍較廣泛， 能觀察到深部術野側方的狀況， 直視下操作可準確了解腫瘤是否徹底切除， 能有效避免腫瘤殘留， 且大大降低了對垂體及其鄰近組織的損害， 手術更加安全、有效， 術后并發癥的發生率較低， 也減少了患者的住院時間及治療費用。

當下神經內鏡下垂體瘤切除術基本上已經成為大部分垂體腺瘤患者手術治療的首選術式。內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術是一種創傷小、操作簡便、效果好的神經外科技術[13]。內鏡經鼻蝶竇手術在垂體病變治療中的應用也越來越頻繁， 術前的影像學掃描及內鏡檢查為手術操作提供有價值的解剖資訊， 神經導航技術、超聲波吸引、超聲骨刮匙等的應用， 能大大降低手術治療的風險性[14]。內鏡經鼻蝶手術不但提升了患者的生存質量及腫瘤全切率， 也減少了患者的住院時間， 內分泌結果及視力預均較佳， 目前已成為本院的首選治療方法。在神經內鏡理念不斷成熟與推廣的過程中， 神經內鏡在神經外科疾病治療中的應用價值將會越來越高。

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[收稿日期：2016-08-30]