腹腔鏡陰道骶骨固定術的手術配合探討

陸宏

【摘要】 目的 探討腹腔鏡陰道骶骨固定術（LSC）的手術護理配合方式。方法 回顧性分析34例LSC患者的臨床護理資料， 總結手術配合方法。結果 34例患者均成功手術， 治愈出院。結論 手術室護理人員要有扎實的解剖學知識， 熟練地掌握手術步驟， 過硬的護理技能， 確保手術順利進行， 保證護理安全， 為患者提供滿意、優質服務。

【關鍵詞】 盆腔臟器脫垂；腹腔鏡陰道骶骨固定術；手術配合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.166

1957年Arthure和Savage首次開腹在骶骨與陰道之間應用移植物固定， 稱為陰道骶骨固定術（sacral colpopexy， SC）。用于治療陰道穹窿脫垂。隨著腹腔鏡技術的日益成熟， Seraccholi等于2004年報道了腹腔鏡陰道骶骨固定術（laparoscopic sacral colpopexy， LSC）。該術式尤其適用于陰道穹窿脫垂或以中盆腔缺陷為主的患者[1]。本院對34例患者實施LSC， 同期修復陰道前后壁， 實現腹腔鏡下全盆底重建的目的。手術均取得成功， 效果良好。現將術中護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年11月～2015年3月34例實施LSC患者， 年齡38～73歲， 盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）分度子宮[2]。陰道前壁， 陰道后壁脫垂分別Ⅰ～Ⅲ度。無既往史及家族遺傳病史、傳染性疾病史。

1. 2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉， 腹腔鏡下行各類婦科手術如子宮全切術、子宮肌瘤核除術， 切除子宮者行陰道骶骨固定術， 保留子宮者行子宮骶骨固定術。

1. 3 手術配合

1. 3. 1 術前準備

1. 3. 1. 1 術前訪視 LSC是本院近年開展的新技術， 患者對此缺乏了解， 非常需要有一位了解、參與手術全過程， 熟悉并信任的護士守候在身旁， 并獲得關心和照顧。因此， 術前訪視最理想由手術巡回護士負責， 通過術前訪視建立護患之間信賴關系， 減輕和消除患者術前焦慮緊張和恐懼心理， 以最佳的心態接受手術， 同時巡回護士能夠了解患者的基本情況和特殊問題， 做到心中有數， 提前準備。訪視過程中， 盡量保持與手術醫生口吻一致， 做好保護性醫療措施。

1. 3. 1. 2 器械物品準備 電子腹腔鏡及配套設備一套、氣腹機、超聲刀、高頻電刀、沖洗吸引裝置、腹腔鏡工作站、腹腔鏡專用器械、陰式手術器械、截石位體位用物以及常規一次性用物、聚丙烯網片（做好體內植入物登記工作） 2-0不可吸收線。

1. 3. 2 術中配合

1. 3. 2. 1 巡回護士配合 ①繼續心理支持：巡回護士的態度和行為對患者有相當大的影響， 對患者心理支持， 例如詢問患者冷不冷， 昨晚睡的如何， 為患者提供溫暖蓋被等， 使患者感覺有人愿意幫助她， 最大程度地緩解憂慮和恐懼， 讓患者寬慰并知道在手術室被作為一個人受到尊重和重視。②做好核對與防護：要認真核對患者的手腕帶信息、病歷、影像資料、通知單， 注意核對方法， 讓患者自己說出來。要認真落實麻醉醫師、手術醫師、手術護士三方共同參與實施的《手術安全核查》制度， 認真落實手術患者安全目標， 各項護理措施， 有效規避護理風險。維護手術間環境， 做到說話輕、走路輕、開關燈輕、拿放物品輕、操作輕， 不讓患者受到驚擾。調節適宜的手術間室溫， 采取預防患者低體溫的措施， 避免在擺放體位， 術野消毒時過度暴露導致體溫下降， 同時體腔沖洗液加溫到37℃后供應手術臺上使用， 以減少體熱散失。③正確體位擺放：LSC需要給予膀胱截石位， 兩腿放置于托腿架上， 膝關節彎曲90°， 約束固定， 防止壓傷腓總神經， 兩腿外展呈夾角90°， 防止過度外展拉傷內收肌[3]， 床單整潔干燥。肩托， 腘窩處放置體位墊保護以免損傷神經和韌帶。負極板貼于小腿肌肉豐富處， 為避免手臂過度外展損傷臂叢神經， 在確認靜脈通路通暢， 連接好血壓計袖帶和血氧飽和度指夾后， 將雙上肢放于身體兩側予中單固定。

④保證手術設備、物品供應：放置好腹腔鏡設備， 電刀， 超聲刀， 接通中心CO2供氣， 消毒鋪單后安裝連接好各種儀器設備， 使之處于最佳工作狀態， 隨時供應臺上所需物品。⑤做

好術中護理記錄：術中護理記錄內容有：手術物品清點登記、出血量、輸血量、輸液量、尿量、術中特殊用藥及用量、術中置入物、電刀負極板放置位置、皮膚有無壓傷、燙傷等。⑥關注手術進程履行職責：巡回護士在手術過程中必須堅守崗位， 尤其是手術關鍵期， 因故外出拿去物品或設備時， 要跟麻醉醫生， 器械護士交代， 保證手術過程中的手術需要和手術安全。

1. 3. 2. 2 器械護士配合 ①消毒會陰部， 陰道及腹部皮膚， 鋪無菌手術巾， 準備腹腔鏡器械， 連接、檢查、調節腹腔鏡攝像系統， CO2氣腹系統， 沖洗吸引系統及電刀切割系統。②建立人工氣腹：氣腹針插入腹腔內， 注入CO2氣體， 取出氣腹針， 遞穿刺套管， 遞腹腔鏡鏡頭， 連接光源進行觀察。③安裝儀器設備：器械護士將攝像頭數據線、光束、電凝線、超聲刀連接線、氣腹管、沖洗管整理好， 妥善固定于手術臺上， 打開電源開關， 調節測試光源亮度， 電凝、超聲刀功率和CO2氣流量， 建立氣腹。④協助手術醫生剪裁聚丙烯網片：將聚丙烯網片設計， 剪裁成“Y”型， 寬度3 cm， 可根據陰道壁脫垂的程度調整網片長度。⑤不保留子宮者行腹腔鏡下子宮切除術：遞11號刀片在內鏡監視下做第2、3手術切口， 2個 5 mm穿刺套管做器械操作通道， 遞雙極電凝鉗或超聲刀依次切斷圓韌帶， 輸卵管峽部和卵巢固有韌帶， 闊韌帶達宮頸內口水平， 打開膀胱腹膜反折， 下推膀胱， 打開雙側宮旁組織， 切斷雙側子宮血管， 切斷雙側主韌帶及宮骶韌帶， 遞單極電鉤環形切斷宮頸陰道穹窿處， 自陰道取出子宮， 縫合殘端。⑥行陰道骶骨固定術：陰道紗卷頂起穹窿部， 下推陰道后壁與直腸間隙， 分離陰道前壁與膀胱間隙， 下推膀胱至膀胱頸水平， 置入腹腔內網片2塊， 遞持針器 ， 用2-0不可吸收縫線分別縫合陰道前壁及后壁纖維肌層上， 注意縫線不能穿透陰道黏膜層。沿直腸右側腘窩打開直腸側腹膜至骶骨甲前緣， 暴露出骶骨甲下方骶前縱韌帶， 設定骶前區相對安全區域[4]。將網片用2-0不可吸收線縫合固定于其上， 縫合深度應包含前縱韌帶全層， 并將網片充分展開， 一般需要2～3針， 注意網片懸吊固定后陰道沒有過多張力。縫合腹膜， 將網片包埋于其下。⑦保留子宮者腹腔鏡下行各種婦科手術：如肌瘤核除術， 同樣做2個器械操作通道， 遞安裝長穿刺針頭及有稀釋的垂體后葉素注射器通過腹壁穿刺， 將藥液注入子宮肌瘤肌層， 注藥前一定要告知麻醉醫師觀察血壓變化， 遞單極電鉤， 逐層切開肌瘤表面漿肌層， 分離肌瘤周圍包膜， 遞抓鉗將子宮肌瘤鈍性分離， 修復子宮創面， 血凝止血， 縫合創緣， 遞組織粉碎器將瘤體粉碎后取出。⑧行子宮骶骨固定術：剪開膀胱子宮返折腹膜， 下推膀胱至宮頸外口， 并暴露兩側宮旁組織， 剪開右側骶韌帶外側腹膜， 外推右輸尿管， 暴露直腸側窩， 并于右宮旁子宮動脈與輸尿管間造洞， 遞持針器用2-0不可吸收線將網片前端固定于子宮頸， 必要時向下延伸至恥骨宮頸韌帶處。后端固定于后穹窿。骶前右輸尿管內側剪開盆腔腹膜， 暴露骶骨韌帶， 設定骶前區相對安全區域。將網片另一端固定于骶骨前韌帶， 檢查各斷端無活動性出血， 縫合腹膜。等滲鹽水沖洗盆腔探查有無出血， 放氣撤鏡結束手術， 皮膚切口縫合。

2 結果

34例患者均成功手術， 治愈出院。

3 討論

LSC是治療中盆腔缺陷的標準術式之一， LSC手術療效穩定， 解剖學成功率高， 患者的主觀治愈率為95%， 客觀治愈率為90%[5]， 顯著提高患者術后生命質量。隨著腹腔鏡手術器械， 手術設備不斷的更新， 完善， 手術操作技巧的日益精湛， LSC這一技術逐漸推廣。但是， 該手術屬于Ⅳ級腔鏡手術， 手術難度大， 操作時間長， 因此， 手術室洗手護士必須了解手術步驟及程序， 能夠熟練操作各種器械， 做到主動、快捷、準確地傳遞所需器械， 與術者默契配合。巡回護士則要熟練掌握各儀器的性能， 使用步驟， 連接方式， 確保手術順利進行。同時， 應做好患者的保暖及受壓部位的保護， 保證護理安全， 進而提高手術成功率。

參考文獻

[1] 張曉薇， 許麗， 黎燕霞， 等. 改良腹腔鏡下陰道骶骨固定術臨床療效評價. 中華婦產科雜志， 2013， 48（8）：570-574.

[2] 謝幸.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社， 2013：287.

[3] 朱丹， 周力.手術室護理學.北京：人民衛生出版， 2008：124.

[4] 張曉薇， 陳禮全. 陰道-骶骨固定術手術區域應用解剖研究. 中國實用婦科與產科雜志， 2009（8）：590-593.

[5] 吳燕菁， 單淑芝， 石彬. 腹腔鏡下骶骨陰道固定術7例臨床分析. 實用婦產科雜志， 2012， 28（8）：696-698.

[收稿日期：2016-09-23]