以并發癥為主要訴求醫療損害司法鑒定89例分析

宋健文，李麗增，李冬日

（1.南方醫科大學，廣東廣州510515；2.廣東司法警官職業學院，廣東廣州510520）

鑒定實踐
Forensic Practice

以并發癥為主要訴求醫療損害司法鑒定89例分析

宋健文1，2，李麗增1，李冬日1

（1.南方醫科大學，廣東廣州510515；2.廣東司法警官職業學院，廣東廣州510520）

目的 探討以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償責任糾紛的司法鑒定，并與醫療事故技術鑒定進行比較分析。方法 對南方醫科大學司法鑒定中心89例以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償糾紛案例資料進行回顧性分析，并對其中29例已進行醫療事故技術鑒定的案例，統計和比較分析鑒定意見。結果 以并發癥為主要訴求的89例醫療損害賠償糾紛中，鑒定人判定醫方存過失并過失與損害后果之間存在因果關系的有86例，占96.6%，其中可以預見、可以避免并發癥為49例，鑒定人均判定醫方存過失并過失與損害后果之間存在因果關系；可以預見、但難以避免并發癥為30例，有27例被鑒定人判定醫方存過失并過失與損害后果之間存在因果關系；難以預見、且難以避免并發癥為10例，均被鑒定人判定醫方存過失并過失與損害后果之間存在因果關系。在29例進行過醫療事故技術鑒定的案例中，只有2例鑒定意見為醫方存在過失并構成醫療事故，該2例損害后果均為可以預見、可以避免并發癥。結論 以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償責任糾紛司法鑒定中，對并發癥進行分類，有利于科學地指導對醫療過失因果關系分析，同時應嚴格遵循《侵權責任法》、《司法鑒定程序通則》等相關法律法規，客觀評價醫方的診療行為，如醫務人員未能履行相關的注意義務，導致并發癥，應判定醫療機構存過失并過失與損害后果之間存在因果關系。

醫療損害；并發癥；司法鑒定；醫療事故技術鑒定

并發癥是一個復雜的臨床醫學概念，《Merrian-Webster醫學辭典》把并發癥解釋為:“在某種原發疾病或情況發展進程中發生的、由于原發疾病或情況，或其他獨立原因所導致的繼發疾病或情況。”醫學界普遍認為，在原發疾病發生發展過程中，由于機體抗病能力減退，易受另外一種致病因素的侵襲，或對原發疾病治療不當而出現的治療矛盾或藥物的毒副作用，以及不可忽視的社會、生活環境、心理、精神等不良因素的侵襲，使患病的機體再次遭受新的損害，這些損害成為原發病的并發癥[1]。夏文濤等[2]把并發癥總結為兩個特點：一是并發癥不是始發疾病，而是伴隨其他疾病而發生的，原發疾病在前，并發癥在后；二是即使原發性疾病業已存在，也并非必然發生并發癥，并發癥的發生往往帶有一定的偶然性。根據夏文濤[2]和湯懷世[3]的觀點，并發癥分為Ⅰ類可以預見、可以避免的并發癥；Ⅱ類可以預見、但難以避免的并發癥；Ⅲ類難以預見、且難以避免的并發癥三類，并認為，Ⅰ類不是醫師免責理由，Ⅱ和Ⅲ類可以作為醫師減免責任的理由[2-4]。本文對南方醫科大學司法鑒定中心自2010—2013年以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償責任糾紛89件案例進行歸納和整理，并與其中曾進行醫療事故技術鑒定的案例進行比較和統計分析，以期為科學公正地評判診療中并發癥的問題和妥善解決以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償責任糾紛提出合理、有效的建議。

1 資料和方法

1.1 案例資料

案例選自南方醫科大學司法鑒定中心從2010—2013年間受理和鑒定的醫療損害賠償糾紛案件，共89例。所有案例鑒定資料均完整，包括委托函、醫患雙方陳述意見、相關病歷資料、會診記錄、鑒定文書等，部分案例還包括醫療事故技術鑒定記錄、影像學資料、尸體解剖記錄以及組織病理學檢驗記錄等。所有案例訴訟均已結案且鑒定意見均被委托機關采納。

1.2 并發癥的分類和醫療過錯的判斷

本文參照夏文濤[2]和湯懷世[3]的觀點，將并發癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類并發癥。

醫療過錯是指醫師在實施具體的診療行為時沒有履行醫師應盡的注意義務[5]。對于醫療并發癥，醫師應盡的注意義務包括對醫療并發癥的預見義務、告知義務、回避義務、轉醫義務以及救治義務等[2-8]。具體來講，就是醫方在診療護理過程中，客觀上實施了違反法律法規、行政規章、部門規定和診療護理規范或操作常規的行為，這是判斷醫療過錯主要參的考依據。在缺乏法律、規章或規范、常規等明確規定的情況下，依據具體醫療行為發生時臨床醫學實踐中的醫療水準，即一般醫療專業水準，作為確定醫療行為人注意義務的基準[5]。

1.3 醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分

當前，我國法律對醫療損害賠償的歸責一般采用過錯責任原則。即醫療機構及其醫務人員只有在對醫療損害后果的發生存在醫療過錯，且過錯與損害后果之間存在因果關系時才承擔責任；反之，則不承擔責任。對于醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規定，劃分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關系等六個等級。

1.4 統計學方法

本文選用SPSS13.0軟件進行統計學處理，進行一般性統計描述，統計數據以S表示。

2 結果

2.1 被鑒定人的性別和年齡分布

本文89例案例的被鑒定人中，男性41例，占46.1%；女性48例，占53.9%，男女比例接近1∶1。被鑒定人中男性平均年齡為38.4±23.1周歲，女性平均為39.3±18.4周歲。全部被鑒定人平均年齡為38.9±20.6周歲。

2.2 并發癥的發生情況

在89例案例中，鑒定人判定醫方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關系的共86例，占全部鑒定案例的96.6%，認定醫療機構不存在過錯的僅有3例，占全部鑒定案例的3.4%。89例中Ⅰ類并發癥為49例，鑒定人均判定醫方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關系，為100%；Ⅱ類并發癥為30例，有27例被鑒定人判定醫方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關系，為90%；Ⅲ類并發癥為10例，鑒定人均判定醫方存過錯并過錯與損害后果之間存在因果關系，占比達100%（見表1）。其中，原因力大小屬主要因素的23例均為Ⅰ類并發癥，10例Ⅲ類的并發癥均為次要因素或輕微因素。

2.3 醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定的比較

在89例案例中，有29例曾在醫學會進行過醫療事故技術鑒定，其鑒定意見只有2例鑒定為醫方在診療上存在過錯并構成醫療事故（占比6.9%），2例均為Ⅰ類并發癥，1例鑒定意見為主要因素，1例為輕微因素，其余全部鑒定為醫方不存在過錯、不構成事故。經本中心進行醫療損害賠償糾紛司法鑒定后，只有2例被認定醫方不存過錯，這兩例都是Ⅱ類并發癥，其余27例醫方的診療行為均存在過錯并與患者的損害后果存在因果關系（占比93.1%），其中原因力大小為主要因素的共6例，全部是Ⅰ類并發癥，占比20.7%，（見表2）。

表1 三類并發癥在醫療損害賠償糾紛案件中原因力分布表

表2 醫療事故技術鑒定和醫療損害賠償糾紛司法鑒定結論的比較

2.4 涉及告知義務案件統計情況

在89例案件中，有37例醫方未能善盡告知義務，判定醫方存在過錯，占全部案例的41.6%。其中，可以預見、可以避免的并發癥為22例。可以預見、但難以避免的并發癥為12例。

3 討論

3.1 臨床并發癥的過錯和因果關系認定

我國目前法律對醫療損害賠償的歸責一般采用過錯責任原則，從行為人應對他人應盡的注意義務的角度分析，醫務人員在診療活動中也應履行其相應的注意義務。對此，《侵權責任法》第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”這里所說的“診療義務”實際上就是指醫師的“注意義務”[9]。對于并發癥而言，就是診療過程中醫務人員應該履行并發癥的預見、告知、規避、轉醫和救治等義務，即根據當時一般醫療水準，采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生，以及在并發癥發生后采取積極的治療措施以防止損害后果的惡化[2-8]。如果醫護人員未能履行上述義務，引起并發癥的發生，或發生并發癥后未能按規范及時發現和救治，造成患者病情惡化的，根據《侵權責任法》第五十七條和第五十四條規定（患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任），醫療機構應承擔賠償責任。不過，《侵權責任法》第六十條也規定了醫療機構免于承擔賠償責任的情形：“（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。”

在司法鑒定過程中，對并發癥進行分類，有利于鑒定人科學、客觀地認識診療過程中發生的并發癥，使其司法鑒定的分析更符合臨床的實際，對于判定醫方是否存在過錯及其過錯與損害后果之間是否存在因果關系具有重要的指導意義。但是如前所述，雖然并發癥的類型不同，但都是在診療過程中出現的，因此在評判診療中有無過錯也主要從上述的幾個注意義務中分析。如Ⅰ類并發癥在未出現前應該預見，并采取措施注意規避，診療過程中要積極關注，并按照與醫療機構或醫務人員相同級別的一般診療水平，及時發現并按照診療指南或臨床常規方法進行救治，如果沒有按要求做到，那么可以認定醫務人員診療過程中存在過錯。Ⅱ類并發癥雖可能難以避免其發生，但發生前也要按照臨床規范盡可能避免其發生或減輕，并在診療中給予充分關注，及早發現，及時按照與醫療機構或醫務人員相同級別的一般診療水平，參照診療指南或臨床常規履行救治義務，防止并發癥的損害擴大，如果醫務人員沒有善盡義務，也應判定醫務人員診療過程中存在過錯。Ⅲ類并發癥的發生雖然屬于難以預料且難以避免，有部分甚至是“患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療”所導致，但發生之后，有沒有參照與醫療機構或醫務人員相當級別的一般診療水平，及時發現并按照診療指南或臨床常規采取措施給予救治，如果沒有依據證實醫務人員診療中履行了這些注意義務，按《侵權責任法》第五十七條和第六十條規定，也應承擔賠償責任。綜上所述，對于不同類型并發癥的發生，要認真分析診療過程中有無履行上述注意義務，不僅是防止發生，還有及時發現和按臨床常規救治，如未能善盡義務，即使是Ⅲ類并發癥，醫療機構存在過錯且造成患者損害后果的，鑒定人也應判定醫方存在過錯，并與患者的損害后果之間存在因果關系。

3.2 并發癥的告知義務

本文數據顯示37例醫方未能善盡告知義務，占全部案例的41.6%。一方面說明患方對知情同意權的重視，同時也反映出醫方對知情告知重視不夠，對醫療行為中侵權行為的認識存在明顯不足。《侵權責任法》第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。”就臨床并發癥而言，提示醫護人員在診療過程中應該履行并發癥發生的預見和告知義務。本組資料有41.6%案例未履行告知義務，違反法律規定，然而，對于如何確定其與損害后果之間的因果關系，仍是司法鑒定人的重要研究課題[10]。

3.3 并發癥分類及其在損害后果中原因力的分析

本組資料中認定醫療機構存在過錯并與損害后果存在因果關系的共有86例，占全部案例的96.6%。其中Ⅰ類和Ⅱ類并發癥的案例較多，兩者之和共79例，占比達88.8%，說明當前很多醫療機構對并發癥的發生未善盡醫師的注意義務，在診療過程中幾乎均或多或少存在過錯，也反映出絕大部分以并發癥為主要訴求的醫療損害賠償糾紛都是有效的訴訟，值得引起醫務人員足夠的關注。Ⅲ類并發癥主要與疾病本身的特殊性，或患者自身的特殊體質有關，本次統計案例中只有10例Ⅲ類并發癥，占比只有11.2%，可能由于大多數患方或律師意識到該類并發癥的發生與不可抗力的因素有關，故而沒有提出訴訟的緣故。但本次統計案例中的10例Ⅲ類并發癥，全部被判定存在過錯并與患者的損害后果存在因果關系，主要過錯在于未能及時發現或未能按相關臨床救治規范進行救治，如發生羊水栓塞后未能及時按羊水栓塞的搶救流程進行搶救，違反《侵權責任法》第五十七條，但10例均屬疾病本身或并發癥的特殊性是導致患者損害后果的主要原因，而醫方診療上的過錯行為屬次要或輕微因素。

另外，本組數據反映原因力大小屬主要因素的并發癥共23例，全部都是Ⅰ類并發癥，占該類并發癥案例的46.9%，考慮可能與相當一部分醫務人員產生過于自信或疏忽大意的思想有關，診療過程中未能給予足夠的重視并及時采取措施，導致嚴重的后果。

3.4 醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定的差異

本組數據顯示，參與過醫療事故技術鑒定的案例共29例，只有2例鑒定意見為醫方診療上存在過錯并構成醫療事故（占比6.9%），其余27例均為不構成醫療事故（占比93.1%）。這些案例經醫療損害責任賠償司法鑒定后，共有27例認定醫方存在過錯并與患者的損害后果存在因果關系（占比93.1%），僅2例無因果關系（占比6.9%）。這說明涉及以并發癥主要訴求的醫療損害賠償糾紛，兩種鑒定模式結論存在巨大差異，造成兩者差異的主要原因可能有三個方面：

3.4.1 過錯認定條件不同

醫療事故技術鑒定是以國務院2002年頒布實施的《醫療事故處理條例》（下稱《條例》）為法律依據，判斷醫療機構及其醫務人員在診療活動中是否“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”，以此作為評判醫務人員是否存在醫療過錯的標準。司法鑒定機構在進行醫療損害鑒定時除了考慮醫務人員“是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”外，更多地會關注醫務人員在診療活動中是否違反醫師應盡的注意義務。而后者正是2010年頒布實施的《侵權責任法》第五十七條所重點強調的“診療義務”[9]。

3.4.2 損害后果范圍不同

醫療事故技術鑒定主要針對醫護人員診療過錯造成死亡、殘疾或功能障礙的損害后果。醫療損害責任賠償司法鑒定的損害后果除了上述損害后果以外，還包括因診療、護理過錯使患者病情加重、承受死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦，比如疾病或損傷延期愈合、喪失生存機會、喪失康復機會等。因此，醫療損害責任賠償司法鑒定認定的損害后果范圍更大。

3.4.3 并發癥過錯界定差異

《條例》第33條第2項規定，在醫療過程中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的，不屬于醫療事故。這是《條例》對醫療意外較為明確的規定。對于醫療并發癥，1987年的《醫療事故處理辦法》第3條明確規定，在診療過程中發生難以避免的并發癥的情形不屬于醫療事故，本次《條例》中雖然沒有關于并發癥的直接表述，但《條例》第33條第3項規定，在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果不屬于醫療事故。這實際就是對并發癥的規定。由此可以看出，《條例》認為類似上述醫療并發癥及醫療意外均規定不構成醫療事故[11]。所以，在醫療糾紛的處理中，醫療機構常以并發癥作為不承擔責任的抗辯理由。在審判實踐中，由醫學會組織進行的醫療事故技術鑒定，常以患者的損害屬于并發癥為由，無論醫務人員是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，大多認定醫療機構的醫療行為不存在過錯，不構成醫療事故。本文的數據也顯示29例進行了醫療事故技術鑒定的案例中，只有2例鑒定意見為醫方診療上存在過錯并構成醫療事故，僅占比6.9%，其余27例均為不構成醫療事故，占比達93.1%，說明絕大部分醫療事故技術鑒定意見是不構成醫療事故的。對此，很多學者都認為這樣的界定不合理[3，6-7，11]，多認為醫療機構在診療過程中有無切實履行預見義務、告知義務、回避義務以及救治義務等注意義務[2-8]，才是判定其是否存在過錯的關鍵依據。筆者也認為，不但要考慮并發癥的發生，還要考慮并發癥發生后有否及時發現和給予符合臨床規范的救治。

綜上所述，醫療損害司法鑒定比醫療事故技術鑒定，對過錯認定的條件更寬、損害后果范圍更廣，結論更科學、嚴謹。

4 結論

隨著醫學科學的發展，雖然舊的并發癥會減少或消失，但新的診療技術也會帶來新的并發癥[1，8]，因此并發癥將長期不會消失。作為醫療損害司法鑒定人，要摒棄過去的慣性思維，嚴格遵守《侵權責任法》等現行法律法規，根據診療過程發生的不同類型的并發癥，客觀地評判醫務人員在診療過程中有無履行好醫師的注意義務，綜合考量醫方的“醫療水平”，科學判定醫療機構是否存在過錯并過錯與損害后果之間是否存在因果關系，真正實現結論的公正性。

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（本文編輯：夏文濤）

Retrospective Analysis of 89 Complication Related Medical Dispute Cases

SONG Jian-wen1，2，LI Li-zeng1，LI Dong-ri1
（1.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 5105201，China）

Objective To study the judicial appraisal of the medical dispute cases involving medical complications，and compare it with the technical appraisal of the medical malpractice.Method 89 medical dispute cases caused by medical complications，which had been previously appraised by the Forensic Medical Centre of Southern Medical University，were analyzed retrospectively.Among these cases，the expert opinions of 29 medical malpractice cases were compared and analyzed.Results Among the 89 cases，86（96.6%）were appraised as medical negligence because of the positive causality between the negligence and the following consequences.In 49 cases，complications were thought to be predicable and avoidable.In 10 cases，complications were thought to be unpredictable and unavoidable，which were all appraised as medical negligence and positive causality.In the left 30 cases，complications were thought to be predicable but unavoidable，among which 27 showed medical negligence and positive causality.In 29 cases，where the technical appraisal had been performed，only 2 cases were appraised as both medical negligence and medical malpractice，and the complications were considered to be predicable and avoidable.Conclusion For the judicial appraisal of the complication related medical dispute cases，the classification of complications is helpful for the causality analysis.It is necessary to obey the rules of the Tort Law and the Judicial Authentication Procedures General Rules in order to appraise the diagnosis or treatment objectively.Once the duty of care was not fully performed by the medical staff，and complications occurred consequently，medical negligence and its causality with the infringements should be considered in the expert opinions.

medical damage；medical complication；judicial appraisal；appraisal of medical malpractice

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.005

1671-2072-（2016）01-0032-05

2015-09-21

宋健文（1982—），男，講師，碩士，主要從事毒品神經損傷、醫療損害鑒定研究、法醫學教學和科研工作。

E-mail:zonnysong@163.com。

李冬日（1970—），男，副教授，博士，主要從事法醫病理、法醫臨床的教學、科研、鑒定工作。

E-mail：592911093@qq.com。