腹膜透析導管破裂3例保守處理過程及分析

李川+叢玉璽+滕艷

【摘要】 腹膜透析正在逐步變成終末期腎臟病治療的首選方案， 透析管路的重要性對于腹膜透析不言而喻。腹膜透析管路破裂發生率雖然較低， 但一旦發生， 極易對患者造成重大損傷， 且重新置管對患者損傷極大。本文對3例腹膜透析管路破裂患者的資料詳細評估后， 均采取了非手術重置管的保守處置， 3例患者預后良好， 腹膜透析正常。

【關鍵詞】 腹膜透析；導管破裂 ；保守處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.154

腹膜透析作為終末期腎病的有效腎臟替代療法之一， 因其安全、便捷、有效保護殘余腎功能等特點， 正在逐步變成終末期腎臟病治療的首選方案[1]。透析管路作為維持腹膜透析的生命通道， 其重要性不言而喻， 一旦發生嚴重導管相關并發癥， 輕則手術拔管， 重則患者將無法繼續腹膜透析治療。無論哪種后果均會對患者產生嚴重傷害。2011～2016年本科隨訪患者中共發生3例腹膜透析管路破裂（非外短管）， 通過評估、與患者溝通后， 采取保守處理， 腹膜透析導管均得以保留， 未再次置管， 且均未發生導管相關感染、腹膜炎等并發癥， 特報告如下。

1 病例資料

病例1：女， 78歲， 腹膜透析1年余， 獨居， 雙眼矯正視力尚可， 能獨立完成腹膜透析操作， 規律隨訪約每1～3個月

1次。因試圖使用曲別針直接固定透析管路， 造成透析導管體外段遠端（距體表13 cm）破裂。接到電話咨詢后， 值班醫生囑咐患者立即使用藍夾子于腹膜透析管路近體端閉鎖， 無菌紗布覆蓋破裂處， 患者隨即來院就診。來院后完善腹膜透析液常規、生化檢查未見腹膜炎相關改變。觀察透析管路破裂段距離體表較遠， 患者暫無腹膜炎體征， 且為高齡， 合并多種慢性病， 手術拔管、重新置管對患者創傷較大， 與患者及家屬溝通后， 于處置室（紫外線消毒30 min）， 使用無菌剪刀距破裂部位1 cm近心端處， 光滑剪斷腹膜透析導管， 重新連接鈦金屬頭， 鈦金屬頭碘伏液浸泡30 min。此后更換體外短管， 全程無菌操作。處置完畢后， 口服鹽酸莫西沙星片400 mg， 1次/d， 連續3 d， 預防感染， 同時維持原透析方案規律透析治療。患者無發熱， 無腹痛， 無腹膜透析液渾濁， 復查腹透液常規、生化檢查未見異常， 無腹膜炎發生， 繼續腹膜透析治療。

病例2：男， 58歲， 腹膜透析半年余， 夫妻同居， 雙眼視力尚可， 能獨立完成腹膜透析操作， 規律隨訪約每2個月1次。患者依從性較差， 對體外短管護理欠佳， 存在反復彎折、牽拉腹透管現象。值班醫師接到電話咨詢后， 第一時間囑咐患者藍夾子于腹膜透析導管近體端閉鎖， 患者隨即來院就診。來院后完善腹膜透析液常規、生化檢查未見腹膜炎相關改變。觀察發現透析管路破裂段為透析導管體外段遠端（距體表15 cm）， 患者無發熱， 無腹痛， 無透析液渾濁。與患者及家屬溝通后， 患者要求保守處理。與病例1相同處理流程， 但患者依從性較差， 全程配合欠佳。換管成功后， 給予鹽酸莫西沙星片400 mg口服， 1次/d， 連續3 d， 預防感染， 維持原透析方案。觀察患者無發熱， 無腹透液渾濁， 無腹痛， 復查腹膜透析液常規、生化檢查未見異常， 無腹膜炎發生， 繼續腹膜透析治療。

病例3：女， 75歲， 腹膜透析1年余， 獨居， 雙眼矯正視力欠佳， 保姆輔助完成腹膜透析操作， 規律隨訪約每2～3個月 1次。患者獨自腹膜透析操作時， 因使用剪刀于腹膜透析管路附近剪紗布， 造成透析導管體外段遠端（距體表10 cm）破裂。電話囑咐患者立即使用藍夾子于腹膜透析導管近體端閉鎖， 無菌紗布覆蓋破裂處， 來院后觀察破裂處距離體表較近， 保守處理能造成腹膜透析管路體外段過短， 對后期腹膜透析帶來不便及導管相關感染、外口感染、外綸滌環（cuff）脫出等并發癥。與患者及家屬溝通后， 患者拒絕拔管、再次置管， 要求保守處置。處理流程與病例1、病例2相同， 換管后口服鹽酸莫西沙星片， 400 mg， 1次/d， 預防感染， 1周后復查腹膜透析也常規、生化檢查未見異常， 無發熱、腹痛、腹透液渾濁等腹膜炎癥狀， 繼續腹膜透析治療。

2 治療過程分析

3例病例的操作全程為無菌操作， 處置室提前紫外線消毒。病例處理過程可歸納如下。

2. 1 藍夾子閉鎖破裂管路近心端、紗布覆蓋破裂處， 盡快就醫：第一時間利用患者手頭現有工具關閉透析管路， 封閉開放的腹腔環境， 降低感染可能， 預防遠期并發癥。盡快就醫， 減少破裂管路暴露時間， 降低感染發生率。

2. 2 治療前評估， 同時留取腹透液標本：充分評估管路破裂部位、程度， 透析管路距離體表較遠端時， 適合保守處置。見圖1。評估患者狀態。評估是否已存在感染， 同患者積極溝通， 為后續治療方案制定提供依據。

2. 3 無菌剪距離破裂1 cm近心端處光滑剪斷， 重新連接鈦金屬頭：保證切口光滑， 避免細菌定植， 同時可保證鈦金屬頭連接緊密。距離破裂處1 cm近心端處剪斷， 既充分保留管路長度， 又預防已污染管路造成二次感染。

2. 4 標準換短管流程[2]：更換體外短管， 避免已污染管路造成2次感染。

2. 5 操作后口服抗生素預防感染， 定期隨訪、復查腹膜透析液， 觀察是否存在相關并發癥。

3 討論

腹膜透析導管破裂是腹膜透析少見但非常嚴重的并發癥。常見導管破裂誘因有銳器直接損傷；腹膜透析管周圍使用較高濃度含碘消毒劑[3]；外力扭轉、牽拉腹膜透析管， 酒精、輻射等[4]；出口處使用莫匹羅星可引起腹膜透析管結構改變等[5]。可以看出3例病例都是腹膜透析管體外段破裂， 距體表距離為10～15 cm， 破裂原因分別為銳器損害、外力扭轉、牽拉等。同時3例患者因種種原因， 對醫囑存在不同程度的執行力不夠， 如高齡、獨居、視力、依從性等， 這些也是造成透析管路破裂的間接原因。針對腹膜透析導管破裂， 國內也有少數報道， 處理辦法有與上述病例類似的保留管路的保守處理[6]， 也有拔管、重置管處理的[7]， 在腹膜透析不斷發展中， 出現一部分病例， 開始嘗試管路修補的方法來處理腹膜透析管路破裂， 以避免重新置管[8， 9]， 不管哪種方法都有其優缺點， 同時都需要遠期觀察， 驗證其有效性， 及相關并發癥。

保守治療的優點：與手術重置管相比， 保守治療可保留原管路， 對患者影響小， 費用低， 患者接受度高；對操作環境、人員資質要求低， 可在第一時間處置， 避免腹腔長時間暴露造成嚴重感染， 甚至對腹膜功能造成影響， 進而使患者無法繼續腹膜透析；3例病例均預后良好， 無嚴重并發癥發生， 到目前為止都正常腹膜透析治療中。

保守治療的缺點：剪斷破裂腹膜透析管路后， 腹膜透析管體外段長度縮短， 活動度有所下降， 更容易受牽拉、扭轉影響， 甚至造成外cuff脫出；保守處置因其簡單、低廉， 反而容易給依從性差的患者造成錯誤暗示， 對后期執行醫囑力度下降；因導管破裂， 保守處置后， 已污染的管路存在造成二次污染的可能。

防患于未然：腹膜透析是居家治療， 由患者獨立操作， 這既是其優勢， 也是其容易發生意外的誘因。對此， 作者除了對新患者進行教育、培訓外， 也應加強對老患者的宣教、再教育工作， 制定定期培訓及考核計劃。針對高齡、低學歷、視力欠佳、動手能力差、獨居、依從性差的患者， 尤其要重視反復培訓及考核的重要性。根據具體情況， 制定家訪計劃， 上門實地評估患者透析環境， 分析透析習慣， 發現問題， 及時糾正。同時， 根據目前已發生的腹膜透析管路破裂的病例及處理過程， 制定應急預案， 遠期觀察該類患者有無相關并發癥， 反復考證保守處置的安全性、可行性， 為尿毒癥患者的安全透析保駕護航。

參考文獻

[1] 汪濤， 葉任高. 腹膜透析應作為腎臟病替代治療的首選方法. 中國中西醫結合腎病雜志， 2002（3）：127-129.

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[3] Guiserix J. Spontaneous rupture of peritoneal catheters. Nephron， 1997， 75（1）：100.

[4] Agarwal S， Gandhi M， Kashyap R， et al. Spontaneous rupture of a silicone peritoneal dialysis catheter presenting outflow failure and peritonitis. Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis， 2011， 31（2）：204-206.

[5] Khandelwal M， Bailey S， Izatt S， et al. Structural changes in silicon rubber peritoneal dialysis catheters in patients using mupirocin at the exit site. International Journal of Artificial Organs， 2003， 26（10）：913-917.

[6] 王清華. 腹膜透析導管破裂漏液的護理體會. 大家健康（學術版）， 2014（22）：236.

[7] 郄淑文， 陳爽， 楊霞， 等. 腹膜透析管破裂致腹膜炎1例的護理. 全科護理， 2015（17）：1691-1692.

[8] 衛志鋒， 李多， 郭麗峰， 等. 腹膜透析管漏液處理方法. 實用醫學雜志， 2011（23）：4341.

[9] 符曉， 朱笑萍， 彭佑銘， 等. 腹透管修補1例. 中南大學學報（醫學版）， 2006， 31（1）：146.

[收稿日期：2016-09-09]