肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征臨床研究

熊國芳，李金賢

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征臨床研究

熊國芳，李金賢

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

目的 探討肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征的臨床療效。方法 選擇醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治的腦出血后肩手綜合征患者130例，按入院先后順序依次編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各65例。對(duì)照組患者給予綜合康復(fù)鍛煉，觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用注射A型肉毒素治療后，比較兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度及痙攣情況。結(jié)果 治療后，觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組患者的痙攣程度(Ashworth)評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0．05），對(duì)照組患者治療前后Ashworth評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 肉毒素聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征療效顯著，值得臨床推廣。

肉毒素；腦出血；康復(fù)鍛煉；肩手綜合征

肩手綜合征（SHS）是腦血管類疾病常見的合并癥，主要表現(xiàn)為單側(cè)肩部、上肢疼痛，腕關(guān)節(jié)疼痛，手部浮腫及疼痛，消腫后會(huì)出現(xiàn)手部肌肉萎縮或痙攣，甚至喪失手功能[1]。手指屈曲時(shí)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)及獨(dú)立生活的能力。SHS常并發(fā)于腦出血等病癥，但目前其發(fā)病原因尚不完全明確，無特效療法，也無統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。目前治療以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)早期綜合治療[2]。A型肉毒素是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，能阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳遞，使肌肉產(chǎn)生遲緩性麻痹[3]。筆者觀察并評(píng)價(jià)了肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后SHS患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中對(duì)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT確診；符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》中對(duì)SHS的診斷要點(diǎn)及分期標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病時(shí)間均在6個(gè)月內(nèi)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病及神經(jīng)性疾病；既往有嚴(yán)重的肩周炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病；對(duì)肉毒素過敏或耐受；Ⅲ期SHS。

病例選擇及分組：選擇我院2013年1月至2015年1月收治的腦出血后SHS患者130例，其中男68例，女62例；年齡 45～71歲，平均（59．2±8．3）歲；Ⅰ期 85例，Ⅱ期45例。按入院先后順序依次編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各65例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組患者給予綜合康復(fù)鍛煉。1）正確擺放體位，臥位時(shí)避免患側(cè)臥位；坐位時(shí)防止手懸垂，上肢有支撐物，防止腕關(guān)節(jié)屈曲，并避免肩關(guān)節(jié)自然下垂。2）向心性鍛煉手指，用適宜的線由遠(yuǎn)端向近端依次纏繞手指，反復(fù)進(jìn)行，松緊度應(yīng)適宜，不宜過緊。3）主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，被動(dòng)鍛煉主要由醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體按摩，幫助患者上肢活動(dòng)等；主動(dòng)鍛煉為當(dāng)患者有一定的自主活動(dòng)能力時(shí)，自己進(jìn)行一些簡單的肢體活動(dòng)。2種鍛煉方式都以不產(chǎn)生疼痛為度。4）電療，用電頻治療儀以適宜的頻率進(jìn)行治療，以患者能耐受為度，每天1次。5）心理干預(yù)，及時(shí)與患者溝通，隨時(shí)掌握患者的心理狀況，并對(duì)癥疏導(dǎo)。干預(yù)治療1個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用注射A型肉毒素（蘭州生物制品研究所，批號(hào)為20140824，規(guī)格為每支100 U），用0．9%氯化鈉注射液稀釋至50 U／mL，由肌電圖確定肌肉注射區(qū)域，在痙攣?zhàn)蠲黠@的地方選擇2～4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射，每點(diǎn)的注射劑量應(yīng)小于100 U，每天1次。注射后觀察患者的生命體征及有無過敏反應(yīng)，注射部位禁忌按摩。連續(xù)治療1個(gè)月。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度判斷：術(shù)后采用疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分評(píng)判兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度。在10 cm的疼痛評(píng)分尺上，0～1 cm為不痛；2～3 cm為輕度疼痛，即可忍受，不影響睡眠；4～5 cm為中度疼痛，輕度影響睡眠，需要用鎮(zhèn)痛藥；6～7 cm為重度疼痛，影響睡眠，需麻醉鎮(zhèn)痛；8～9 cm為劇烈疼痛，影響睡眠較重，并伴有其他不適癥狀；10 cm為最劇烈疼痛，無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠。患者根據(jù)自我感覺在量尺上標(biāo)記，用來表示疼痛程度，記號(hào)處的數(shù)字即為VAS評(píng)分。

上肢運(yùn)動(dòng)功能判斷：采用簡化的Fugl－Meyer量表測(cè)量患者上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)能力。

痙攣程度：采用改良的痙攣程度(Ashworth)量表評(píng)價(jià)患者肌肉痙攣情況。分值越低，痙攣程度越輕。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 上肢功能恢復(fù)情況

治療后，觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。詳見表1。

2．2 手痙攣程度

觀察組患者治療前后Ashworth評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），對(duì)照組治療前后Ashworth評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，觀察組Ashworth評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）。詳見表2。

表1 兩組患者上肢功能恢復(fù)情況比較（X±s，分，n＝65）

表2 兩組患者Ashworth評(píng)分比較（X±s，分，n＝65）

3 討論

SHS是腦出血的常見并發(fā)癥，常引起患側(cè)肩、上肢、腕關(guān)節(jié)、手指等部位疼痛及活動(dòng)受限，并伴有患側(cè)皮溫升高、潮紅等，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等癥狀，嚴(yán)重影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者殘疾的一個(gè)重要因素。腦出血是大腦血管高壓破裂，屬急、危癥，需即刻手術(shù)，清除淤血，但腦部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易造成腦元損耗引起神經(jīng)功能障礙，使肢體運(yùn)動(dòng)功能受損，常見的為SHS。而腦出血患者手術(shù)成功后，關(guān)鍵在于康復(fù)鍛煉，其目的在于緩解患者水腫、疼痛及痙攣程度，盡可能恢復(fù)患者的肢體功能，避免造成殘疾。目前，對(duì)SHS多采用綜合康復(fù)護(hù)理，能緩解大部分患者的水腫及疼痛程度，提高患者肩、手、腕、指等部位的活動(dòng)能力，但對(duì)其痙攣程度改善甚微。

肉毒素是厭氧芽孢肉毒梭菌的產(chǎn)物，是嗜神經(jīng)毒素，能選擇性作用于靶肌內(nèi)神經(jīng)肌肉終板，降低肌張力，緩解肌肉痙攣程度，糾正肢體姿勢(shì)異常，逐漸成為治療肌痙攣的首選藥物。肉毒素有8種亞型，臨床常用A型，因其作用最強(qiáng)，且制備方便。有研究證明，肉毒素在藥效時(shí)間內(nèi)能有效緩解肌肉痙攣程度，但不能改善患者肢體功能，故在肉毒素有效作用時(shí)間內(nèi)進(jìn)行康復(fù)鍛煉非常重要[6－7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），表明肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用綜合康復(fù)鍛煉；且觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），這主要由于肉毒素緩解了患者的痙攣程度，減輕了患者在被動(dòng)及主動(dòng)鍛煉時(shí)肢體帶來的疼痛，大大增加了患者的主動(dòng)鍛煉時(shí)間，提高了患者康復(fù)的信心，而對(duì)照組患者多是被動(dòng)鍛煉，綜合康復(fù)鍛煉對(duì)患者痙攣程度無明顯改善，在康復(fù)鍛煉的過程中大多由于疼痛而終止鍛煉，常在醫(yī)護(hù)人員及家屬的幫助下才能進(jìn)行鍛煉。觀察組Ashworth評(píng)分較治療前明顯改善，但對(duì)照組無明顯變化，治療后，觀察組患者的Ashworth評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明肉毒素能明顯改善患者的肌肉痙攣程度，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[8－9]。

綜上所述，肉毒素聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦出血后SHS患者，能明顯改善患者的肩、手、腕、指等部位的活動(dòng)能力，降低患者疼痛及肌肉痙攣程度，療效滿意，值得臨床推廣。

[1]馬 婕，曾令丹，張 艷，等．綜合康復(fù)干預(yù)防治腦梗死后肩手綜合征的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（5）：373－375．

[2]劉結(jié)梅，黃國志．早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中肩手綜合征及上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2015，22（3）：138－140．

[3]勵(lì)建安，朱曉軍．肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南（2010）[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（6）：595－620．

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)雜志，1996，12（6）：379－380．

[5]繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療[M]．北京：華夏出版社，1996：149－150．

[6]李志偉，宋勝仿 ．A型肉毒桿菌毒素治療面肌及眼瞼痙攣46例[J]．中國藥業(yè)，2000，9（12）：47．

[7]齊亞超，李亞洲，肖向建，等．不同劑量A型肉毒素治療痙攣性腦性癱瘓的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（35）：4 814－4 816．

[8]吳承龍，王黎萍，孫新芳，等．肌電引導(dǎo)下A型肉毒毒素治療腦卒中后肢體痙攣的臨床觀察[J]．中國藥業(yè)，2008，17（1）：50－51．

[9]陳慶梅，孫海偉，李 莉，等．電刺激定位肉毒素注射治療肌痙攣的臨床研究[J]．中國康復(fù)，2014，29（6）：442－446．

Botulinum Toxin Combined with Comprehensive Rehabilitation Exercise on Shoulder Hand Syndrome after Intracerebral Hemorrhage

Xiong Guofang，Li Jinxian
（Xinjiang People′s Hospital，Wulumuqi，Xinjiang，China 830001）

Objective To investigate the efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage．M ethods 130 cases of patients with shoulder hand syndrome after cerebral hemorrhage from January 2013 to January 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，65 cases in each group．The upper limb motor function，pain and spasm of the two groups were compared after treatment．Results After treatment，the scores of upper limb motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group，and the recovery was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0．01）．The pain score was significantly lower than the control group，and the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0．01）．There was no significant difference in Ashworth score between the two groups（P＞0．05）．The Ashworth score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0．05）．There was no significant difference in the Ashworth score of the control group before and after treatment（P＞0．05）．The difference of Ashworth score between the two groups was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion The efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage is obvious，which is worthy of clinical protion．

botulinum toxin；cerebral hemorrhage；rehabilitation exercise；shoulder hand syndrome

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)10－0049－03

熊國芳，女，湖北鄂州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)，（電子信箱）xgf_45455＠163．com。

2016－01－14)