連續性服務路徑下高血壓控制效果評價——一項農村社區干預實驗

唐文熙 葉 婷 張 亮

1 中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 3 湖北省農村健康服務研究中心 湖北省人文社科重點研究基地 湖北武漢 430030

·慢性病管理·

連續性服務路徑下高血壓控制效果評價
——一項農村社區干預實驗

唐文熙1*葉 婷2,3張 亮2,3

1 中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 3 湖北省農村健康服務研究中心 湖北省人文社科重點研究基地 湖北武漢 430030

目的：為提高農村地區高血壓人群血壓控制率，設計連續性服務路徑干預方案，通過現場干預和人群對照研究，論證方案有效性，并探索其他影響因素。 方法：連續性服務路徑包括連續性社區保健路徑、臨床診療路徑和綜合管理路徑。2012年7月—2014年6月，選取重慶黔江4鄉鎮分為2組進行干預，分層隨機抽樣患者進行對照。采取雙重差分模型對血壓值和血壓控制率進行分析。結果：853名患者接受基線調查，最終隨訪712人。經檢驗，鄉鎮和患者因素不構成干擾，組間血壓值具有可比性。相比對照組，實驗組血壓值下降10.156 mmHg(P<0.001)，血壓控制率上升27.6%(P<0.001)。家庭結構、教育水平和到醫療機構的距離對血壓值的降低有顯著影響。結論：連續性服務路徑有利于降低血壓值，提高血壓控制率；其中血壓控制率變化更敏感。建議通過增加患者社會支持、強化慢病健康教育、改善公共交通服務，進一步提高農村高血壓患者慢病管理效果。

連續性服務； 血壓控制率； 社區干預； 農村

我國農村高血壓防治工作面臨“三高三低”的局面，即：患病率、死亡率、殘疾率高，知曉率、治療率、控制率低[1]，這嚴重制約著患者健康水平的改善。2000年的一次調查顯示，我國農村地區高血壓控制率為17.5%[2]； 2013的一項研究發現， 1982—2010年，西北農村地區高血壓控制率僅從0.1%增長到3.5%[3]；另一研究同樣對西北農村進行調查，經治療的高血壓患者控制率為18.1%，未接受治療的患者僅為5.6%。[4]而西南農村地區的高血壓控制率未見研究報道。

以高血壓為主的慢病日常管理工作在社區屬于基本公共衛生服務項目；而患者病發后則進入基本醫療服務體系進行診療，需要多級機構配合完成，從而對患者服務的連續性提出要求。臨床醫療(包括二級或以上醫院與慢病診療相關的科室，以及基層臨床醫療)和慢病管理人員分屬基本醫療和公共衛生兩個系統，由于補償方式和績效考核方式等不一致，導致目前我國農村地區“醫防分離”現象突出，系統之間協作性不強，從而整體服務效率不高、患者健康改善緩慢。因此，基于連續性服務的角度構建農村醫防系統間的協作機制呼之欲出。[5]本研究圍繞農村高血壓患者社區管理，設計了一套連續性服務干預方案，通過規范化的臨床和管理路徑，促進基層慢病管理和醫院臨床服務的融合，并通過現場干預和分組對照，論證該路徑對血壓改善的效果。

1 “多機構連續性服務路徑”設計

傳統的臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對某一疾病循證地建立起一套標準化治療模式與行為規范，通過指南引導減少臨床變異，從而提高質量、降低成本。[6]而近年來興起的整合照護路徑(integrated care pathway，ICP)是指在團隊管理和機構合作中，利用跨學科服務人員的經驗和知識，明確服務和管理標準，降低臨床實踐偏差，促進服務整合。[7]目前有關ICP的研究多見于臨終關懷、社區康復、社區精神保健等領域。[8-10]

本研究制定的多機構連續性服務路徑(Multi-institutional Continuous Pathway, MCP)建立在社區管理和多級臨床協作基礎上，通過制定跨機構的協作行為指南，以促進不同層級和學科服務銜接協調。MCP具體由連續性社區保健路徑、連續性臨床診療路徑和連續性管理路徑組成，主要實現三種功能：(1)常規社區保健，包括篩選、血壓監測和危險因素干預，以及治療后患者的隨訪；(2)連續性臨床診療，借鑒臨床路徑的制定規則發展形成的多機構連續性臨床路徑，包括醫療狀況評估、連續性治療、變異分析和康復處理；(3)流程銜接與管理，是配合前兩條路徑及其銜接管理的操作路徑，包括醫生之間的聯絡、轉診、文書傳遞和聯合隨訪等。

1.1 連續性社區保健路徑

連續性社區保健路徑(Continuous Primary-Care Pathway，CPP)在國家基本公共衛生服務規范化管理基礎上，納入對患者的個性化干預和跟蹤式隨訪。由隨訪醫生針對患者個體血壓和危險因素制定個性化干預方案，評估患者健康狀況，提出下期干預目標，實現跟進式的動態化管理。在區鄉兩級醫療機構協議基礎上，兩級醫療機構開展相應合作，主要包含首診和雙向轉診制度、上級醫療機構對下級醫療機構提供業務培訓、開展技術指導工作，部分區級醫療機構與鄉鎮衛生院開展遠程醫療服務等。經過上級醫療機構診療的患者回到社區，由隨訪醫生取得前期醫療信息和方案指導后繼續監測患者(圖1)。

圖1 連續性社區保健路徑

1.2 連續性臨床診療路徑

多機構連續性臨床路徑(Continuous Clinical Pathway, CCP)是MCP的核心，包含鄉級規范診療路徑和區級連續性診療路徑兩部分，主要依據《衛生部臨床路徑2010-01版》和《2011高血壓防治指南》，結合縣鄉兩級機構服務功能，研制并形成《高血壓連續性臨床診療路徑實施方案》。方案納入7種并發疾病：冠心病、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、ST段抬高急性心肌梗死、非ST段抬高急性心肌梗死、心臟衰竭、心律失常，并對患者的準入條件、治療、轉診、康復和接口管理進行一定的設計，以保證高血壓患者進入疾病流程后能獲得連續的診療服務。區級CCP管理見圖2。

圖2 區級連續性臨床路徑

1.3 連續性管理路徑

連續性管理路徑(Continuous Management Pathway，CMP)對不同患者進行分類管理：A為急診或極高危患者，B為復雜/嚴重并發癥的常規轉診，C為首診未經過指導而自行進入服務網的患者。A/B類情況定義為：(1)瞬時BP≥180/120 mmHg/GLU≥16.7 m mol/L；(2)靶器官嚴重損傷；(3)有其他心腦血管和血液循環系統并發癥。區別在于發病情況是否緊急。村/鄉醫生發現上述任一種情況，都應通過后臺與縣醫院聯系，將患者轉移到相關機構接受治療；治療期間社區責任醫生將與縣級醫生聯系，追蹤患者的狀態，獲取患者出院信息，并依據后者的康復建議書指導村醫繼續隨訪。C類為隨機就醫患者，通過身份卡進行識別后納入MCP管理。連續性管理路徑如圖3。

圖3 連續性管理路徑

2 資料與方法

2.1 現場干預方案

采用準實驗(Quasi-experiment)研究設計。選取重慶黔江區為干預現場，隨機招募4個鄉鎮，對所轄高血壓患者進行整群干預。分層隨機抽取一定比例患者進行跟蹤監測，對血壓控制效果進行分組對照。干預時間為2012年7月—2014年6月，并收集干預前半年數據進行組間可對照性檢驗。

2.2 資料來源

2.2.1 鄉鎮分組標準

為保證背景因素可比性，依據人口規模、經濟水平、地理可及性和機構能力四個指標，將鄉鎮分為較好、較弱兩類(表1)。隨機選取兩種類型中各一個鄉鎮作為實驗組，采取連續性服務路徑方案進行干預，另外兩個鄉鎮作為空白對照組，按照常規慢病管理要求提供服務。

2.2.2 患者納入、排除標準

納入標準：(1)2008—2012年1月期間登記為樣本鄉鎮衛生院高血壓管理對象；(2)持續參加新型農村合作醫療計劃一年或以上；(3)常住，定義為“每年在此地居住6個月或以上”，三級高血壓管理對象需全年居住此地。

排除標準：(1)已被登記管理的其他慢病患者，如糖尿病患者；(2)干預期內由于有移居外地打算或高流動傾向而不能接受慢病服務患者，定義為 “因外出務工、升學、遷居等原因無法持續簽約對象”； (3)干預期內由于外出而可能中斷監測者，定義為“由于工作、教育或照顧親屬，預期干預期內每年至少6個月不在居住地居住”； (4)有穩定的低水平血壓(BP≤120/80 mmHg)記錄史超過1年以上者，主要考慮無效管理或無需服藥患者兩種情況，以減少患者偏倚；(5)高齡、腦梗塞、腦梗死等并發癥等預期壽命不到2年患者，降低樣本可能性損失；(5)由于智力障礙、精神受損、活動能力不全或無法交流等情況，難以就醫或被調查者；(7)孕期及哺乳期婦女等特殊用藥者；(8)由于其他個人原因而拒絕參與調查者。

2.2.3 分層抽樣方法

基線調查顯示4鄉鎮所有建檔高血壓患者共有2 866名。采用分層隨機抽樣法，選擇性別(男/女)、年齡(35-60/60+)、風險水平(低/中/高)作為分層因素，按30%比例隨機抽樣，最終確定抽樣數為860名(表2)。

2.2.4 數據收集方案

患者人口學信息于基線調查和末線調查時收集，分別完成于2012年7月和2014年6月。

患者血壓于隨訪時收集。干預后，2012年8月—2014年6月，每兩個月收集一次血壓值，共12次測量數據。回顧期為2011年12月—2012年6月，抄錄患者原始隨訪表血壓值作為血壓基線值，共4次測量數據。

2.2.5 效果指標

本研究對諸如知曉度、自我效能、健康行為等干預效果指標均進行了測量，本文僅采用血壓值和血壓控制率作為主要效果指標。

高血壓患者血壓值合格的標準為：收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)≤140mmHg且舒張壓(Diastolic blood pressure，以下簡稱DBP)≤90mmHg，二者之一超標即視為控制不達標。其中，常規慢病管理工作以某時點測量中人群的血壓達標率作為血壓控制率進行考核，本研究的血壓控制率進一步考慮隨時間的變化。[11]本研究采用時段血壓控制率取代傳統時點控制率。時段血壓控制率用來反映個體一定時期內BP的持續控制情況，更能反映患者血壓的穩定水平。[12]

血壓控制率CRBP定義為：一定時間內SBP≤140mmHg(或DBP≤90mmHg)的頻率，為變化范圍在0～1之間的連續型變量。值越大，則代表控制效果越好。

CT{SBPs≤140}表示一定時間范圍內SBP低于140mmHg的次數，N表示同樣時間范圍內血壓測量總次數。

2.2.6 資料分析方法

采用雙重差分模型(Difference-in-differences Model, DID)對血壓值和血壓控制率進行檢驗。通過納入協變量，檢驗其他潛在貢獻因素。

DID模型通常用于政策干預效果的評估，其主要優勢在于既可以排除干預前組間差異的基線效應，也可以排除時間帶來的自然效應，即：將干預組與未采取干預情況下的對照組的自然演變的結果進行對照，從而在社會實驗中建立起比較可信的反向事實(Counter factual)，因此具有較高的說服力。[13, 14]統計軟件使用STATA13.0。

2.3 倫理道德

所有患者均簽署知情同意書。本研究獲得華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會證明 (No: IORG0003571)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-OOR-14005563)。

3 結果

3.1 組間混雜因素

首先對可能對干預效果造成潛在影響的混雜因素進行比較，分為鄉鎮背景因素和患者背景因素。

3.1.1 鄉鎮背景因素

表1數據來自基線調查。經觀察，各指標均無明顯差異，可排除鄉鎮分組上的背景因素干擾。

表1 干預前后鄉鎮背景因素比較

*乘坐公共交通工具從鄉鎮衛生院到縣中心醫院的時間；**乘坐摩托車從鄉鎮衛生院到最遠村衛生室的時間；***與高血壓診斷治療相關的大型儀器購入價值總金額，包括：生化儀一套、X光機、心電圖和B超。

3.1.2 患者背景因素

共調查基線高血壓患者853人，調查率99.2%。末線對非替代樣本進行調查，共712人，失訪率16.5%。樣本量和患者基本特征如表2和表3。

經檢驗，除教育水平和距縣中心醫院距離外，其他指標均無顯著性差異，說明：第一，失訪未產生偏倚，樣本較穩定；第二，對照組和實驗組抽樣患者基本可對照。因此，也可排除患者抽樣上的背景因素干擾。

表2 基線和末線調查患者數

表3 基線和末線調查患者基本特征

注：可及性：患者按常規交通方式到達村衛生室、鄉鎮衛生院和區醫院所需的時間；

*P<0.05；***P<0.001

3.2 DID前提條件檢驗：組間可對照性比較

一般來說，DID模型需要滿足非干預狀態下組間主要指標變化趨勢一致的假設前提，但由于該要求并非十分嚴格，且歷史資料難以獲得，因此大多現有研究默認自然狀況下各實驗組的指標變化趨勢一致。[15, 16]本研究通過對基線調查前半年(2011年12月—2012年6月)4次血壓測量值進行組間趨勢比較，以檢驗DID的假設前提是否滿足。

重復測量方差分析發現，時間因素和分組因素存在交互作用(P<0.001)，說明干預前各組血壓值隨時間的變化而變化。對兩組基期SBP的估算邊際均值進行比較，發現實驗組和對照組干預前血壓變化趨勢一致(圖4)。說明DID組間可對照性假設前提滿足，即在實施干預情況下，不同鄉鎮高血壓患者血壓變化趨勢一致。進一步證明，干預后，實驗組患者血壓下降與干預行為存在直接因果關系。

圖4 實驗組和對照組基期SBP估算 邊際均值變化

3.3 血壓值和血壓控制率

經檢驗，12次隨訪中DBP的變化基本穩定，而SBP差異較大，因此，對SBP進行檢驗。血壓值以干預前4次和干預后12次測量的均值代替，血壓控制率計算干預前半年和干預后2年的時段血壓控制率。

結果顯示：相對于對照組，實驗組血壓值下降10.156mmHg(6.7%)，而血壓控制率上升了27.6%，表明干預有助于降低高血壓患者血壓值，提高血壓控制率(表4)。

表4 干預前后SBP及SBP控制率組間比較

3.4 納入協變量的血壓值變化情況

納入協變量(年齡、性別、家庭結構、教育水平、可及性)后，對血壓值進行DID回歸，方程為：

SBP=140.799+0.016*年齡+0.364*性別+2.467*家庭結構-2.412*教育水平+2.133*距離村+2.811*距離鎮+2.196*距離縣+10.797*實驗組+6.450*干預后-8.563*實驗組*干預后

其中，交互項DID值為-8.563(P<0.001)，表明調整后，干預對血壓值的影響為下降8.563mmHg。有意義的協變量為：家庭結構(P<0.001)、教育水平(P<0.001)、距離村(P=0.002)、距離鎮(P<0.001)、距離縣(P<0.001)，說明除干預外，上述5個因素對血壓值均有潛在影響。結合其系數，其影響分別為：缺乏家庭支持的患者，血壓值相對更高；教育水平越高，血壓值相對越低；距離村衛生室、鄉鎮衛生院和縣醫院距離越遠，血壓值相對越低。

4 討論與建議

4.1 連續性路徑有利于提高血壓控制率、改善農村患病群體健康

之前有學者對我國城市高血壓人群社區照護、綜合管理和雙向轉診路徑的建立和應用效果進行了研究，結果證實對高血壓人群施行社區綜合管理可以改善血壓控制水平，節約醫療費用；實施高血壓雙向轉診路徑可以提高治療效果并增強了服務的連續性，是一項具有成本效益的疾病管理模式。[17-19]本研究針對農村地區人力不足的特殊性，在社區照護、臨床路徑、首診與轉診的基礎上，研制出一套綜合性的服務與管理路徑，并制定實施方案，通過干預對照積累了實證資料，進一步證明對我國農村社區高血壓患病群體進行連續性服務和管理干預的顯著意義及必要性。

另有學者關注了基本公共衛生服務項目的實施對高血壓社區規范化管理的效果，發現干預前后，收縮壓從(140.29±16.308)mm Hg到(136.05±12.089)mm Hg，下降了4.24mmHg；控制率從38.0%到56.8%，上升了18.8%。[20]本研究通過實證，驗證了連續性路徑能在國家基本公共衛生服務的基礎上，進一步將血壓控制率提高27.6%，連續性路徑干預對提升高血壓控制率具有單獨的解釋力。

4.2 采用時段血壓控制率作為衡量慢病管理績效的標準

當前慢病管理中，多采用人群高壓值低于140 mmHg的人數占比來反映血壓控制率。實際對高血壓患者的病情控制而言，一段時間內血壓的穩定更重要，持續超過一定標準將對患者健康造成損害。因此，在以人群為控制目標的公共衛生服務中，一段時間內血壓持續低于140 mmHg才是“金標準”，即血壓控制率是最重要的評估指標。本研究實證同樣發現，干預后血壓控制率提高的幅度大于血壓值降低的幅度，表明血壓控制率這一指標的敏感度高于血壓絕對值。因此，本研究結論建議慢病管理工作采用時段血壓控制率而非血壓值作為績效衡量的標準。

4.3 增加社會支持、強化健康教育、改善農村公共交通服務

除干預的效果外，研究還發現影響血壓的其他貢獻因素：家庭結構、患者教育水平和到衛生服務機構的距離，提示進一步改善降壓效果的潛在干預靶點。

第一，農村家庭中，獨居、空巢、斷代家庭結構的比例較高，患者受教育程度也普遍有限，在模型中對血壓值的降低起到抑制作用。農村子女成年后保留有與原生家庭“分家”的風俗，如今他們外出務工較多，造成了較多老年高血壓患者無子女陪護；再加上“喪偶”和“雙高血壓”家庭不在少數，提示農村高血壓患者可獲得的家庭支持較低，導致其發病之后往往由于無人陪護而拒絕或延遲就醫，加劇連續性服務提供的困難程度。因此，建議通過加強學校和社區的慢病宣傳教育，如采取“同伴教育”、“小組干預”、“醫生下鄉”等措施，提高第三代、鄰里和醫生等方面的社會支持，增加老年人社會資本，改善他們的健康水平。

第二，距離醫療衛生機構的距離也是模型中的限制項。調查發現，到達村衛生室的平均時間超出了15分鐘，說明鄉村服務的可及性仍然較差。實際上，隨著中國新農村建設成效日益顯著，山村道路設施已經比較完善。因此，調查中可及性差的問題，一方面與中國西南農村地區特殊的山區地形有關，另一方面也與農村老年人步行的習慣有關。基于此，建議在推進農村基本公共衛生服務中，還應考慮從時間的軟性條件而非地理的硬性條件上，采取一定措施，如給村醫配備摩托車、開設村內公共小巴士等，縮短老年人從家門口到衛生服務設施的時間。

5 結論

綜上，通過連續性服務與管理路徑，為農村高血壓患者提供綜合的保健服務，被證明是有效且可行的。通過促進醫防系統之間不同服務提供者的協作，可以顯著增加患者的依從性和服務連續性，從而提高人群血壓控制率。本研究結論為未來進一步加強縣域內基本公共衛生服務提供了一個實踐方向。

另外，本研究提出的時段血壓控制率，相比傳統的血壓值更有利于反映高血壓慢病管理工作的成效。但該指標的設計還存在進一步發展完善的空間，建議結合血壓波動的幅度和頻率，制定更精細的評估標準。

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(編輯 劉博)

The effect evaluation of continuous care pathway on hypertension control: Evidence from a rural community-based quasi-experiment

TANGWen-xi1,YETing2,3,ZHANGLiang2,3

1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China2.SchoolofSocialMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China3.ResearchCenterofRuralHealthService,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesofHubeiProvinceDepartmentofEducation,WuhanHubei430030,China

Objectives: To test the effect of continuous care on rural hypertension control, we developed a comprehensive intervention strategy and implemented a community-based quasi-experiment in Southwestern rural China. Methods: The intervention took place in Qianjiang District, Chongqing Municipality from July 2012 to June 2014. 4 towns were randomly selected and categorized into 2 groups based on a comprehensive consideration of population and social development level. All the rural hypertension patients in treatment group were intervened with the Multi-institutional Continuous Pathway which was consisted of three parts: the Continuous Primary-Care Pathway, the Continuous Clinical Pathway and the Continuous Management Pathway. The patients in the control group served as a blank comparison using the usual care. Difference-in-differences Model was used to test the effect of blood pressure control in treatment group. Results: 853 patients were sampled and investigated using the stratified randomly sampling strategy and 712 of them had been followed up by the end of this program. The potential bias of pilot and patient selection were eliminated through control before and after the intervention. The previous blood pressure trends showed no statistically significant difference between groups. The systolic blood pressure in treatment group declined by 10.156 mmHg (P<0.001) compared to control group after intervention, and the blood pressure control rate had increased by 27.6% (P<0.001). Other contributing factors besides intervention were family structure, education level and medical service availability. Conclusion: The continuous care pathway have a significant marginal positive effect on hypertension control besides the national compulsory primary care, and the control rate change of blood pressure is more sensitive compared to blood pressure change. The potential contributing factors show that other intervention strategies could be developed to improve the rural hypertension control by adding to the social capital of rural patient, reinforcing the health education and facilitating the village transportation.

Continuous care； Control rate of blood pressure； Community-based quasi-experiment； Rural area

中華醫學基金會資助項目(11- 069)；江蘇省高校哲學社會科學基金(2016SJD63007)作者簡介: 唐文熙，女(1986年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生政策、衛生技術評估。 E-mail：tokammy@163.com

張亮。 E-mail：zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.003

2015-11-16

2016-02-25