社區衛生服務舉辦主體多元化與政府主導權被迫讓渡的關系

張明吉 王 偉 李靜然 楊蓉蓉 徐 玲 嚴 非

1.復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 健康風險預警治理協同創新中心 上海 200032 2.天津市醫學科學技術信息研究所 天津 300070 3.國家衛生與計劃生育委員會衛生統計信息中心 北京 100044

·基層衛生·

社區衛生服務舉辦主體多元化與政府主導權被迫讓渡的關系

張明吉1*王 偉1李靜然1楊蓉蓉2徐 玲3嚴 非1

1.復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 健康風險預警治理協同創新中心 上海 200032 2.天津市醫學科學技術信息研究所 天津 300070 3.國家衛生與計劃生育委員會衛生統計信息中心 北京 100044

目的：社區衛生服務機構中約有半數不屬于政府直接舉辦，形成了多元化的舉辦主體格局。本文用定性研究的方法審視“舉辦主體多元化”對社區衛生發展的影響，并探討監管權解決方案。方法：在陜西省T區和山東省X區，用最大差異抽樣法選取不同專業的衛生技術人員以及衛生行政人員進行訪談。采用歸納式的主題分析方法，解釋舉辦主體多元化格局形成的前因后果，并提煉出實務理論。結果：選擇舉辦主體多元化是財力不足、體制約束和衛生資源多樣化基礎上的適應性策略。這一方面促進了服務網絡的建立，另一方面政府被迫讓渡主導權給舉辦主體，社區衛生服務機構缺乏自主管理，監管碎片化、監管弱化，最終社區衛生發展出現偏差。結論：多元舉辦主體格局的問題實質是治理權劃分的問題。解決發展偏差、收回政府主導權的方法應是強化服務監管，放棄對機構的人、財、物等具體事務的管理，同時調整價格、醫保等財務相關政策，使社區衛生服務機構具有獨立經營能力。

社區衛生服務； 治理； 所有權； 公私合作

1 前言

從1997年國家提出社區衛生發展的政策開始，中國社區衛生服務的發展已有近20年。2012年《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》認為“覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成”。截至2013年底，全國有社區衛生服務機構(包括中心和站)33 965家，是2002年的4倍。[1]這些機構中約55%(18 638家)是政府所屬機構，約25%(8 451家)是社會力量舉辦，20%(6 876家)由個人舉辦。[1]政府所屬機構中有小部分是非衛生行業的政府部門舉辦，即使在衛生部門舉辦的機構中，也有部分是公立醫院而非直接隸屬衛生計生委。因此，當前社區衛生服務機構舉辦主體多樣。

2006年《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》提出了多種衛生資源轉型為社區衛生服務機構(以下簡稱“舉辦主體多元化” )的政策，希望已有的國有企事業單位附屬醫院、診所轉型為政府統一管理、功能一致的社區衛生服務機構。尤其是一些老工業基地和公立醫院資源集中的地區，社區衛生服務機構可由廠礦企業職工醫院轉型或由公立醫院承辦。這些社區衛生服務機構受到舉辦主體的管理和支持。舉辦主體多元化的政策在先期快速地建立了社區衛生服務網絡，消化了一部分條塊分割、各自統屬的基層衛生資源。

關于舉辦主體對社區衛生長遠發展的影響，不同研究觀點存在差異。有研究認為，企業醫院下設的社區衛生服務機構有企業資金支持，人員比較穩定，與上級企業醫院聯系密切，且面對企業職工和家屬，信任度高。[2]也有研究認為，企業舉辦的社區衛生服務機構獲得的企業支持逐漸減少，長期發展不穩定，而醫院辦社區衛生服務機構的人員變動多、發展方向存在不確定性。[3]本文用定性研究的方法獲取兩個典型地區不同角色受訪者對舉辦主體影響的體會和看法，目的在于更深入地審視“舉辦主體多元化”政策對社區衛生發展的影響，探討優化的社區衛生治理方案。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究使用了2013年第五次國家衛生服務調查之《城市社區衛生服務機構服務功能與人力資源》專題調研的數據。

選取了基層衛生資源和社區衛生服務機構舉辦主體組成上具有典型性的兩個地區：陜西省T區和山東省X區。用非概率抽樣中的最大差異抽樣法(maximum variation sampling)*最大差異法即抽取異質化的各類研究對象，目的是盡可能了解研究主題的多樣性。[4]，抽取了地區衛生行政機關、不同舉辦主體的社區衛生服務機構。在社區衛生服務機構內抽取了不同專業的衛生技術人員，在衛生行政機關內選擇了社區衛生工作相關行政人員作為調查對象。

2.2 研究方法

采用了半結構式訪談的調查方法，訪談內容主要包括社區醫改政策、服務內容與服務方式、人員工作態度、醫改政策看法等。調查于2013年進行。調查前，調查團隊接受了本次訪談相關的培訓，熟悉了社區衛生的政策和發展狀況。調查結束后，訪談錄音由訪談人員負責轉錄為文本。

2.3 分析方法

本文選取了國有企業和公立醫院為舉辦主體研究對象。采用了主題分析的方法，具體參考了Braun與Clarke總結的六步編碼過程。[5]分析過程是歸納式的[6]，即在編碼前未設定理論假設，編碼中未使用已有理論去規范編碼，而是由研究人員從內容中發現和總結出編碼。首先，研究人員多次閱讀熟悉訪談文本。第二，研究人員對每個訪談文本實行開放編碼(open coding)，逐行尋找意義進行編碼。第三，初步的編碼在團隊內討論后確定統一編碼，盡量保留有差異的編碼或合并類似編碼。第四，根據討論后的理解再次閱讀和編碼；第二次編碼的結果再通過討論達到統一。第五，參考調查筆記和討論記錄，在不同地區、舉辦主體的編碼之間尋找相關性和相近

性，建立編碼的關系，生成主題。第六，比較不同地區和舉辦主體的主題，對主題加以解釋并互相關聯，形成一個完整的有邏輯的敘述。再對主題分析形成的敘述加以解釋和抽象，試圖在具體事實和經驗的基礎上發現內含的規律，總結出對研究發現有解釋力的，又可以借鑒到類似事件上的實務理論(substantive theory)。[7]

3 結果

研究發現，兩個地區的舉辦主體多元化發展脈絡有很多共同處。本研究確定了如下的主題：當地社會背景、采用舉辦主體多元化政策的原因、社區衛生服務機構與舉辦主體的關系、舉辦主體多元化后產生的影響、解決負面影響的方法。其中各包含了多個亞主題。將這幾個主題按事物發展的因果邏輯排列并敘述、解釋，從而描繪兩個地區“舉辦主體多元化”的整個事件脈絡，最后提煉出相關實務理論。

3.1 兩個地區的社會背景

3.1.1 財政實力

2012年T區所在市的GDP約為1 409億元，在全國城市中排名100名之外。該市公共財政預算收入在全國城市中排名70名以外，經濟實力在國內城市中屬于一般。據T區衛生局資料，T區很多大企業的稅收百分之八九十都交到省里、國家，給區里的很少。但是區里承擔的社會義務相當重，衛生方面不僅負責30萬以上的本地人口，還有流動人口。相比之下，X區所在的市經濟發達，公共財政實力雄厚。2012年GDP為 4 812億元，在全國排名中位列20左右；財政收入在全國各城市中居25位。

3.1.2 地方衛生資源特色

T區有較多國有企業職工醫院。據衛生局資料，社區衛生服務機構的建立主要是一批企事業單位所屬一級醫院的改造和轉型，整合創辦33個機構。13個是“板塊型”，服務面向社會各類群眾；20個是“單位型”，服務主要面向單位職工及家屬。

據X區衛生局資料，該區優質醫療資源較為集中。2013年該區有省級醫院7家，市級醫院3家，區級醫院1家，以及其他民營醫院。2013年有46家社區衛生服務機構，其中公立醫院承辦的24家，企事業單位舉辦或轉型的15家。相比T區，X區公立醫院舉辦社區衛生服務機構的比例更大。

3.2 舉辦主體多元化的原因

首先，T區有些企業醫院、公立醫院財務運行困難，已經無法支付員工薪酬，員工甚至罷工抗議。一位社區公共衛生醫師告訴我們：“以前我們醫院都發不出工資，工作20年的員工才1000多元工資。我們一幫人就去信訪，還去政府門口靜坐。”其次，T區衛生局有關人員也承認財政實力有限，無法新辦社區衛生服務機構。多種衛生資源轉型為社區衛生服務機構既讓醫療機構擺脫生存壓力，又利用了多樣的基層衛生資源初步建立了社區衛生服務機構網絡，還節省了財政支出。因此，舉辦主體多元化是盤活現有資源的有效辦法。

X區也有與T區類似的企業醫院轉型，另外X區較多的是公立醫院舉辦的社區衛生服務機構。這部分機構的建立很大程度上并非運轉困難，而是出于政府行政指令；因為衛生局受到行政體制約束，難以增加資源新辦社區衛生服務機構。如衛生局人員反映：“我們自己沒權力制定人才規劃，編制也下不來，都是要靠上級。中編辦文件說過全國衛生事業單位編制只減不增，不會核定新衛生服務機構。”也有部分公立醫院出于發展和營利的目的，自愿承辦社區衛生服務機構。X區某家公立醫院舉辦服務站的主任告訴我們：“一開始是政府指令型的。后來財政補助的增加，達到社區的職工工資總額了。醫院就愿意(辦社區)了，他覺得能掙錢就行。”

3.3 社區衛生服務機構與舉辦主體的關系

在多舉辦主體的社區衛生服務網絡形成后，社區衛生服務機構的運行管理與舉辦主體有千絲萬縷的關系。

3.3.1 資源支持

社區衛生服務機構經歷了從無到有的建設過程，其基礎建設、硬件設備、人員都由舉辦主體給予支持，并在機構成立后繼續在人、財、物、技術等資源上加以支持。T區一中心的主任提到：“一開始辦中心的時候，設備硬件是中醫院投入的，大概有二三十萬元，當時我們中心規模小，才二十來人，中醫院就給了十個大夫。”

3.3.2 服務合作

有些公立醫院在建立社區衛生服務機構后，與之達成了服務合作，常見的有雙向轉診和醫學檢驗的協作。X區一服務站主任提到：“抽血都是醫院做，病人交錢在我們這里，我們開單讓他去醫院檢查，回來我可以和醫院結賬。”

3.3.3 管理受限

社區衛生服務機構管理權受到不同程度的上收。企業所屬社區衛生服務機構面臨企業人員管理制度的束縛，無法實行衛生系統要求的人員考核機制。X區一企業所屬社區衛生服務中心的負責人說：“主要還是執行國有企業原有的按工齡、按職稱、職務的那一套分配方式，比較難實行衛生局要求的績效工資(制度)。因為我們是企業管，員工會說企業都給我定了工資，你為什么要自己搞一套。”

首先，人員招聘缺乏自主權，由舉辦主體控制。X區一服務站主任告訴我們：“醫院不允許我們自己招聘，先報給醫院，再由醫院招。醫院一般就是派最不聽話又沒技術的過來。”醫院限制社區衛生服務機構人力資源部分原因是公立醫院將自身體制痼疾(如人員編制身份管理)帶來的人力資源結構不良的難題轉嫁到社區衛生服務機構。調查發現不少公立醫院依然將社區衛生服務機構當作不勝任人員的“收容所”。

其次，財務管理自主權受限制。如人員收入分配方面，人員獎金分配由舉辦主體決定，主要依據是舉辦主體效益和社區衛生服務機構的經濟貢獻。很多附屬的社區衛生服務機構財務賬戶不獨立，機構的收支由舉辦主體控制。X區某公立醫院所屬社區衛生服務機構負責人提到：“公共衛生撥款、零差率補償都給醫院，我們自己沒有賬戶。這塊錢都是醫院財務來算。” T區某公立醫院所屬服務站臨床醫生也提供類似信息：“我們這兒掙的所有東西上交，然后他們給我們發工資。其實就是醫院在這兒設了一個點。”甚至機構的小額支出也必須經舉辦主體批準或購買，并需要提前提交報告，導致社區衛生服務機構負責人被細碎事務包圍，無法專注于管理，也影響了醫院的運行效率。

3.3.4 舉辦主體體制痼疾的“傳染”

作為舉辦主體一部分的社區衛生服務機構無法自主發展，一開始就沾染了其舉辦主體的體制痼疾，如編制相關的人員管理機制問題。X區公立醫院所屬的社區衛生服務機構就面臨這樣的問題，正如機構負責人所說：“內部分配按醫院的制度來，在編和非在編的收入差別很大。我們醫院沒有陽光工資(即同工同酬)。”受限于舉辦主體管理體制，編制內人員解聘也同樣困難。X區一企業所屬社區衛生服務機構負責人感嘆道：“一方面缺人，一方面一些不勝任工作的，沒辦法開除。”

3.4 舉辦主體多元化政策的影響

3.4.1對舉辦主體的持續依賴

社區衛生服務機構在管理上、資源上與舉辦主體的關系都導致了對舉辦主體的依賴。當企業經營困難時，其舉辦的社區衛生服務機構也無法獨善其身，面臨如招聘困難、人員流失等問題。X區一社區衛生服務中心主任提到：“有些員工是勞務中介招來的，說實話干得不錯，比老職工還好管理。但是企業效益不好，據說要把勞務工都清理掉。” T區的某服務站負責人也同樣發現，企業效益不好時，服務站經費受限，人力資源就會持續緊張。

當前社區衛生改革政策對社區衛生服務機構的利益考慮不夠，表現為服務價格較低、基本公共衛生服務經費低于實際成本、藥品零差率導致的機構收入降低、財政補償力度不足等，這些都導致機構收益較低，難以支撐發展。這種政策傾向在此概括為“利益考慮失衡的政策”。T區衛生局管理人員也認為，“辦社區衛生服務機構想投資掙錢難度也比較大。因為(盈利)手段很少，各個項目很規范、操作很具體，沒有多少賺錢的空間。”由于這些利益考慮失衡的政策，社區衛生服務機構收益困難、難有自主經營的實力，需要舉辦主體的資源支持，于是不得不持續地依賴舉辦主體。

3.4.2 監管碎片化和監管弱化

舉辦主體多元化帶來了社區衛生行業監管碎片化的問題。不同行政級別的公立醫院設立的社區衛生服務機構無法統一由區衛生行政部門監管，形成行政級別的層級分割。不同行業企事業單位設立的社區衛生服務機構(如由民政部門的殘疾人康復技術學校、教育部門的高等學校設立)又形成行業上的監管分割。

舉辦主體的隸屬關系也造成了多頭監管。T區某企業的職工醫院下屬社區衛生服務站，同時存在上級醫院、企業、轄區內社區衛生服務中心、區衛生局四個監管者：“從業務上，尤其是公共衛生這方面，中心和我們站點是指導關系。人事、財政這塊，是和職工醫院有關系。所以我們現在是多種復合關系，我們既要受到中心的指導，還有衛生局對我們的管理，還有廠子和職工醫院對我們進行管理。”

同時，監管碎片化也導致監管弱化。由于經費來源于舉辦主體，衛生局監管失去了約束力。正如T區某企業所屬社區衛生服務機構負責人揭示的，“公共衛生服務的要求國家一直是有的，但是說實話，就算不做，國家也沒有辦法制約你，無非就是給你少撥點公衛經費，但是我們和獨立經營的不一樣，我們無所謂，因為(經費撥付)和自己的收入無關。”衛生局無力打破碎片化、弱化的監管，只好出臺了針對不同舉辦主體的區別化政策，如基本藥物的實施先在政府舉辦的公立社區衛生服務機構實施，在租房補貼等財政補償方面也有區別性政策。

3.4.3 社區衛生發展偏差

由于管理上受到舉辦主體控制，資源上又持續依賴舉辦主體，導致了社區衛生服務機構的發展取決于舉辦主體的意志，于是社區衛生服務機構發展出現偏差。表現為：第一，大部分舉辦主體設立的社區衛生服務機構管理缺乏效率、資源難以優化，于是發展受到限制；第二，有些舉辦主體以經濟利益最大化為目標，也要求社區衛生服務擴大利潤。如個人收入和科室經濟效益掛鉤，為了獲利壓縮基本公共衛生服務成本、降低服務質量。有些社區衛生服務機構盈利較困難，舉辦主體分配的獎金也較少，造成了社區衛生人員收入低于舉辦主體的人員。

3.5 解決負面影響的方法

如何解決舉辦主體多元化帶來的這些問題？受訪者認為只有自主管理、加強獨立性才能發展好社區衛生服務機構。“不是法人主體，好多事說了不算，管理難，經濟和人事權比較少。買一分錢的東西都要向院長報告(X區某站主任)。” “像上海等南方城市這樣有自己的人，自己的管理權，有自己的錢，真正才能干好(X區公立醫院所屬社區衛生服務機構負責人)”。

3.5.1 獨立的可行性

案例地區當前利益考慮失衡的政策傾向使得社區衛生服務機構難以自負盈虧，所以機構獨立后會面臨更大的運行困難，成為獨立法人的可行性并不大。X區某公立醫院所屬社區衛生服務機構的主任談到：“我也不希望和醫院脫離、自己來管，畢竟公共衛生收入很有限，還是需要醫院的支持。現在我們畢竟還是事業編，財政能支持一部分。如果獨立，壓力肯定是非常大的。”

3.5.2 政府收編的可行性

取得獨立法人地位的一個方法是政府收編，這意味著需要增加編制，要求政府投入更多財力。T區某公立醫院所屬社區衛生服務機構的主任否定了這種可能性：“具體核編人數上，增加編制就要錢，全市就要增300多個編制，財政上受不了，我們的提議一上會議就被否定。”

另外，被政府收編后，依然面臨體制內管理痼疾。X區衛生局相關人員也認為，“現在如果全部把非公立的轉為政府所有了，也會大鍋飯，比如不愿意看病，看不了就往上推。你給他開工資了就不干活，不給他開工資了就拼命開藥，就這么回事。體制打不破，只是圍著圈轉。”

3.6 多元主體下政府監管的實務理論

根據前文分析，可以繼續做如下理論歸納：政府主導權被迫讓渡導致了發展偏差(圖1)。具體分析如下：

圖1 政府主導權被迫讓渡導致發展偏差

由于政府隸屬的衛生資源不足，無法全部由政府新辦或將所屬醫院轉型成社區衛生服務機構，而編制和財政等方面的既有體制問題也限制了政府所屬服務機構的新建，因此只能求助于外部資源(各類舉辦主體)承擔社區衛生服務機構的設立和轉型，從而出現了多元舉辦主體的格局。之后，由于政策對社區衛生服務機構利益考慮失衡，如當前社區衛生服務的價格政策、服務要求都使得社區衛生服務機構本身的經濟收益低于成本，社區衛生服務機構難以獨立維持經營只能繼續依賴舉辦主體。

如果行政部門強制落實社區衛生服務的人、財、物、服務方面的要求，就會增加機構經營成本，可能導致舉辦主體放棄對社區衛生的責任，徹底“甩包袱”，從而導致社區衛生服務網絡退化。因此，為了維持社區衛生服務網絡的基本穩定，衛生行政部門只能放棄部分監管權，弱化監管要求，保留舉辦主體對社區衛生服務機構的控制。這就是政府主導權被迫讓渡的因果鏈，其結果是社區衛生發展偏差。

總之，政府主導權被迫讓渡在政府、舉辦主體和社區衛生服務機構三方分別表現為：第一，行政部門監管權的碎片化和弱化。第二，舉辦主體自身利益優先于社區衛生發展。企業主體習慣將“不賺錢”的社區衛生服務機構當作“包袱”，公立醫院主體則將社區衛生服務機構當作解決人員優化問題的“收容所”，或者吸引病源的一條伸出去的“腿”。第三，社區衛生服務機構失去自主權，無法以實現自身服務功能為目標，發展出現偏差。

4 結論

兩個案例地區選擇了舉辦主體多元化的社區衛生服務網絡建設途徑是基于當地衛生資源和財政狀況的一個適應性策略。一方面有助于服務網絡的建立，另一方面也陷入了社區衛生發展的困境：政府主導權被迫讓渡給舉辦主體，社區衛生發展受制于舉辦主體，出現發展偏差。

本文所分析的舉辦主體多元化的影響在相關文獻中有所體現：不同舉辦主體的社區衛生服務機構對服務相關政策落實力度不一[8]；企業所屬社區衛生服務機構受企業經濟狀況影響大，又缺乏政府支持，生存壓力大，并容易產生趨利行為[9, 10]；醫院辦社區衛生服務機構與醫院實現資源共享，醫療技術水平相對較高，但公共衛生服務落實較差，且運行狀況也容易受醫院影響[10, 11]；衛生行政部門直接舉辦社區衛生服務機構運行基本無負擔，政府直接監管, 服務行為比其他舉辦主體的機構更規范[12]。大量文獻都提及了舉辦主體多元化所造成的影響，本文提出的實務理論能夠對這些現象做出比較可信的解釋。

5 政策建議

如何解決政府主導權被迫讓渡的影響？顯然，圖1 中兩個加粗邊框中屬于該現象的政策原因。逆轉這兩個原因，最直接的解決方案是收歸公有。但結果分析發現收歸公有需要財政實力支持，這是很多地方無法做到的。此外，決策者也懷疑傳統的公有化解決方案只是將一個困境(管不到)轉為另一個困境(大鍋飯)，即政府舉辦社區衛生服務機構會有運行效率不高的問題[3]。

如何既保證政府主導權，又避免“一放就亂，一管就死”的困局呢？政府主導權被迫讓渡的實質是社區衛生治理權限劃分的問題：政府管不到、舉辦主體不好好管、社區衛生服務機構沒權力管。因此，改變政府主導權被迫讓渡和發展偏差的關鍵是治理權劃分。本文認為應重新定義政府主導，做好監管。政府主導不意味著政府所有，并非政府管理一切事務。主導權的核心是對發展的控制權，尤其表現為監管權。監管的主要對象是服務規范與服務產出而不是機構內部事務。因此，解決發展偏差的關鍵是在思路上分清監管權與管理權。政府應該將監管權收回，將管理權賦予社區衛生服務機構，從而政府自然可以主導社區衛生的發展。因此，可以在保持多元舉辦主體的基礎上尋找一種漸進式的解決方案。

首先，擴大社區衛生服務機構管理自主權。行政部門與社區衛生服務機構的負責人代表共同與舉辦主體談判，將舉辦主體不愿負擔的、受舉辦主體支持很少的社區衛生服務機構從舉辦主體管理下獨立出來；或者取得人員、財務上的自主權；或者達成有時間表的互利協議，明確權責利、逐步取得管理自主權。尤其是要減少非衛生行業的舉辦主體，從而避免社區衛生服務機構對衛生行業監管的不認同。

其次，改變利益失衡的政策，保證機構獨立經營的財務能力。財政、價格和醫保多管齊下。第一，擴大醫保對社區衛生的支付傾斜政策；同時提高社區衛生服務的價格，并由醫保負擔增加的服務費用，從而在提高機構收入的同時不增加居民的負擔。第二，財政可以對基本醫療服務質量加以評估，根據考核結果給以補貼。

再次，保證監管權的完整，消除監管碎片化。監管應該聚焦于衛生服務要求的落實，減少對人員管理、財務等具體事務的干涉。對不同舉辦主體的監管應該公平、公正，在資源支持的政策上要照顧弱勢對象。

最后，對公立的社區衛生服務機構逐步取消或調整不合理的人事和財務政策，保證其事務管理權的自主性，如編制政策及編制相關的人員收入和福利政策，收支兩條線政策。總之，這個解決方案的前兩條措施是將機構從舉辦主體中剝離出來；后兩條措施是保證服務監管權，取消對事務管理的干涉，從而走出“一放就亂、一管就死”的政府主導困局。

6 研究局限性

第一，作為一個典型地區的定性研究，本文不可避免地存在證據上的局限性，實證分析也僅限于研究地區的情況。然而我們也認為，其他類似地區可能有相通之處，所做分析對其他地方有借鑒意義。第二，本研究展示的批評性的信息多于肯定性的正面信息。這可能是因為面對研究者，受訪者往往愿意傾吐不滿，希望得到改善。

[1] 國家衛生計生委. 中國衛生和計劃生育統計年鑒2014 [M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2014.

[2] 樊立華, 戶宏艷, 李莉, 等. 不同舉辦主體開展社區衛生服務的SWOT分析 [J]. 中國農村衛生事業管理, 2007(2): 107-109.

[3] 姚紅霞. 不同舉辦主體社區衛生服務機構醫療衛生服務狀況的比較研究 [D]. 沈陽: 中國醫科大學, 2010.

[4] Coyne I T. Sampling in qualitative research. Purposeful and theoretical sampling; merging or clear boundaries? [J]. Journal of advanced nursing, 1997, 26(3): 623-630.

[5] Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology [J]. Qualitative research in psychology, 2006, 3(2): 77-101.

[6] Boyatzis R E. Transforming qualitative information: thematic analysis and code development [M]. Thousand Oaks, C A: Sage Publications, 1998.

[7] Glaser B G, Strauss A L. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research [M]. Transaction Publishers, 2009.

[8] 王云霞. 不同舉辦主體社區衛生服務機構特點及對策研究 [D]. 武漢: 華中科技大學, 2008.

[9] 李永斌, 曹世義, 王芳, 等. 全國重點聯系城市不同舉辦主體開展社區衛生服務的SWOT分析 [J]. 中國社會醫學雜志, 2010(4): 224-225, 228.

[10] 秦江梅, 張艷春, 張麗芳, 等. 不同舉辦主體社區衛生服務中心服務功能落實情況比較 [J]. 中國全科醫學, 2014(16): 1829-1831.

[11] 許宗余, 甄雪燕, 姚嵐. 不同舉辦主體社區衛生服務機構功能實現情況比較分析 [J]. 中國衛生經濟, 2011(7): 84-86.

[12] 趙琨, 張艷春, 姚紅霞. 不同舉辦主體社區衛生服務機構服務提供比較研究 [J]. 中國全科醫學, 2010(22): 2430-2432.

(編輯 薛云)

Multi-ownership of community health services and the transferred government leadership in China

ZHANGMing-ji1,WANGWei1,LIJing-ran1,YANGRong-rong2,XULin3,YANFei1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China2.InstituteofMedicalInformationTechnologyofTianjin,Tianjin300070,China3.HealthStatisticsCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePRC,Beijing100044,China

Objective: About half of Community Health Services (CHS) in China are not government-owned, forming a multi-ownership situation of CHS. This study aims to examine the effect of “multi-ownership policy” on the development of CHS and put forward suggestions for improving the governance of CHS. Methods: We applied maximum variation sampling to select health workers of different CHS specialties and administrators from local health bureaus in District T of Shaanxi province and District X of Shandong province. Inductive thematic analysis was utilized to interpret the development and ramification of multi-ownership policy, and then to formulate substantive theory. Results: The adoption of multi-ownership in two districts was an adaptive strategy based on the limited public finance, institutional restriction of government, and diversity of health resources. This policy promoted the establishment of CHS network, and meanwhile the government’s leadership of CHS development was transferred to multiple owners of CHS, which caused the lack of CHS autonomy, fragmented regulation power and deviated development of CHS. Conclusions: The key problem of multi-ownership situation in CHS development is the problematic partition of governance power. In order to redeem the leadership of CHS development to the local government, it is necessary to strengthen service regulation while to decentralize the facility management power to CHS, to adjust service price, and to deepen medical insurance coverage of CHS to enhance autonomy of CHS.

Community health service; Governance; Ownership; Public-private partnership

張明吉，男(1984年—)，博士研究生，主要研究方向為社區衛生與人力資源。E-mail：zhangmingji1984@126.com

嚴非。E-mail：fyan@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.006

2015-12-21

2016-03-04