基于健康產出的衛生總費用與GDP的關系研究

滿曉瑋 蔣 艷 趙麗穎 王藝橋 洪寶林 趙 璇 程 薇

北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

·衛生籌資·

基于健康產出的衛生總費用與GDP的關系研究

滿曉瑋*蔣 艷 趙麗穎 王藝橋 洪寶林 趙 璇 程 薇

北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

目的：為我國衛生事業的發展中衛生總費用指標的評價提供參考。方法：選用國內外通用性更好的衛生總費用占GDP比重、廣義政府衛生支出占GDP比重兩個衛生費用指標，以及出生時的期望壽命、嬰兒死亡率、新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率4個健康產出指標，分析不同GDP水平下，衛生費用指標處于何種水平時，會與“優”的健康產出有關。數據來源于世界銀行和世界衛生組織官方網站，覆蓋214個國家、1995—2012年的數據。結果：不同人均GDP水平下，衛生費用指標與人均GDP之間的散點分布有不同的規律，結合了健康產出也是如此。不同人均GDP水平下，衛生費用指標取值不一定越高，健康產出越好。建議：在GDP不斷發展的過程中，動態的進行相關研究。影響衛生費用和健康產出的因素更多更復雜，可以根據數據的可得性納入更多的影響因素進入研究。人均GDP區間劃分可以更細，但不宜過細。不能一味要求衛生總費用各項指標持續增長，同時要考慮社會、居民的承受能力以及投入產出。一套標準不可能適用于所有國家和地區的衛生總費用投入的評價，要根據本國的實際特點做出分析。對于衛生工作的考核，要充分考慮到衛生事業發展的最終目的是要改善居民的健康水平而非增加投入。

衛生總費用； GDP； 健康產出

衛生總費用是一個國家或地區在一年內全社會用于衛生的全部資金消耗[1]，是評價一個國家或地區衛生事業發展最宏觀的指標。就目前國內外提出的衛生總費用發展目標來看，比較一致的就是對衛生費用總量、廣義政府衛生支出、狹義政府衛生支出均提出了較嚴格的增長要求，并且無上限限制。如：衛生總費用占國內生產總值的比重應達5%，衛生消費彈性系數大于1，廣義政府衛生支出(國際口徑核算結果)占國內生產總值的百分比達5%，政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度等。根據近些年我國幾個經濟比較發達的省市的核算結果，其衛生總費用增長已經處于較高水平，各項評價指標也處于理論上比較合理的水平，困擾研究人員的問題是：隨著經濟水平的增長，衛生總費用各項指標是否有增長的上限？一味要求衛生總費用各項評價指標的增長是否合理？從根源上來看，對衛生投入的目的是提高健康水平，但目前國內外相關研究對衛生費用與健康產出之間的關系仍有爭議，多項研究肯定了衛生費用與健康產出的相關關系[2-7]，也有研究結果不支持[8-10]。從理論上來說，在不同的GDP水平下，對衛生費用的投入要求也應不同，同時，衛生費用還受本國政治目的、衛生系統特點等因素的影響，不可能以一個指標滿足所有國家的背景條件。因此，有必要對不同GDP水平下的衛生費用指標進行深入的分析，以更好的滿足各地區衛生政策制定和調整的需要。

1 資料與方法

本文選用國內外通用性更好的衛生總費用占GDP比重、廣義政府衛生支出占GDP比重兩個衛生費用指標，以及出生時的期望壽命、嬰兒死亡率、新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率4個健康產出指標，分析不同GDP水平下，衛生費用指標處于何種水平時，會與“優”的健康產出有關，提出衛生費用指標的建議值范圍，為衛生籌資提供參考。

本文數據來源于世界銀行(WB)，世界衛生組織(WHO)官方網站，覆蓋了全世界214個國家，時間跨度為1995—2012年，數據全面準確。評價指標包括經濟、人口、衛生費用、健康水平等方面的數據。

本文將214個國家18年的數據綜合在一起完成散點圖繪制、統計學描述分析等工作，每個數據點既對應某一國家，也對應某一時間點，本文將其稱為“國家時點”。

健康產出“優”和“劣”的劃分是將4個健康產出指標由優到劣進行排序，排序在前25%的為“優”，其余為“劣”。需要說明的是，“優”“劣”的劃分僅為相對，劃為“劣”的國家時點其健康產出也并不是絕對意義的差。

2 結果

2.1 衛生總費用指標與人均GDP的散點分布關系

2.1.1 衛生總費用占GDP百分比

衛生總費用占GDP百分比與人均GDP之間的散點分布呈現“V”字型，即人均GDP在一定水平之下，衛生總費用占GDP比重分布沒有太多規律，人均GDP達到一定水平之上時，衛生總費用占GDP百分比與人均GDP之間的散點分布偏于線性。衛生總費用占GDP百分比與人均GDP的這種“V”字型關系在不同年份的散點圖中關系更為明顯。

進一步對散點圖進行分析，人均GDP水平較低的圖瓦盧和馬紹爾群島兩國，均為大洋洲國家，其衛生總費用占GDP百分比的最高點卻能達到20%以上，這兩國經濟的共同點就是長年依賴國家的外部援助，如英國、澳大利亞、新西蘭、日本、歐洲發展基金和聯合國開發計劃署提供財政援助。阿聯酋、卡塔爾等國家衛生總費用占GDP百分比這一指標在散點圖的分布也處于比較特殊的位置(圖1)。

2.1.2 廣義政府衛生支出占GDP百分比

整體來看，廣義政府衛生支出占GDP比重與人均GDP之間的散點分布也呈現“V”型，這一分布特點與衛生總費用占GDP比重有些類似，不同的是，美國的時點位置不再顯得那么特殊，說明美國的衛生總費用總量水平雖然較高，但結構不合理，廣義政府衛生支出水平相對較低，OOP比重偏高。

廣義政府衛生支出占GDP比重這一指標在人均GDP水平較低的時候，分布在0～22%之間，高于10%的點幾乎均為大洋洲島國，其峰值為仍是圖瓦盧，為21.57%。人均GDP達到一定水平以后，廣義政府衛生支出占GDP的比重與人均GDP之間表現出一定的正向變動關系，并且廣義政府衛生支出占GDP比重的最高值有明顯的下降，基本上處于10%以下。阿聯酋和卡塔爾兩國在這一指標上，仍處于較低位置，說明這兩國的廣義政府衛生支出相對于其衛生費用總額而言已經達到一定的水平，但相對于其經濟發展水平而言，仍然很低(圖2)。

圖1 衛生總費用占GDP百分比與人均GDP之間的散點圖注： 2005年不變價是指可比價格以2005年為基期。世界銀行網站的數據是以2005年為基期的，為確保數據準確性，未再轉化基期，下同。

圖2 廣義政府衛生支出占GDP百分比與人均GDP之間的散點圖

2.2 結合健康產出的衛生總費用

2.2.1 衛生總費用占GDP百分比

綜合考慮4個健康指標的優劣情況，有部分國家時點在4個健康指標中僅有部分產出做的較好(圖3)。

當人均GDP在較低水平時，衛生總費用占GDP百分比會在更窄的范圍內達到4個健康指標更好的產出，也就是說，衛生總費用占GDP百分比更高或更低時，全部健康指標的產出不一定更好。

人均GDP在很高的水平，尤其是4萬美元以上時，4個健康指標均為優的國家時點對應的人均衛生總費用和衛生總費用占GDP百分比兩個指標值并不是最高的，也就是說，更高的人均衛生總費用和衛生總費用占GDP百分比可能僅與部分健康指標較好的產出有關，而全部健康產出指標更好時，衛生總費用占GDP百分比水平處于經濟發達地區時點中相對較低的水平。

人均GDP中間水平的國家時點中，衛生籌資總額與健康產出基本上是正向變動關系，即衛生總費用占GDP百分比越高，其所對應的4個健康產出指標全部為優的點越多。

圖3 不同健康產出衛生總費用占GDP百分比 與人均GDP的散點分布圖

2.2.2 廣義政府衛生支出占GDP百分比

當人均GDP在較低水平時，廣義政府衛生支出占GDP百分比處于中間水平的時點，對應的健康產出較好，如圖瓦盧全社會對衛生的投入，廣義政府衛生支出的指標處于非常高的水平，但健康指標卻均為“劣”，這可能與其落后的經濟、惡劣的環境、動蕩的政治局面有很大的關系。人均GDP在較高水平時，廣義政府衛生支出占GDP百分比越高，對應的健康產出會越好(圖4)。

圖4 不同健康產出廣義政府衛生支出占GDP 百分比與人均GDP的散點分布圖

2.3 不同人均GDP區間下衛生費用與GDP的關系

2.3.1 人均GDP區間的劃分

世界銀行按照人均國民收入水平，將各國劃分為低收入國家、中低等收入國家、中高等收入國家、高收入國家4個等級，本文根據世界銀行公布的2013年各國收入水平組的劃分結果，對應到人均GDP并調整到2005年的可比價格，以此為依據，將人均GDP劃分為4個區間，在人均GDP 9 000美元以下的窄小區間，聚集了第一至三區間的時點值。每個區間的時點分布有各自不同的特點(表1、表2)。

表1 人均GDP區間的劃分結果(2005年價格水平)

表2 不同人均GDP區間的國家時點構成(%)

2.3.2 不同人均GDP區間的衛生費用指標特征

衛生總費用占GDP百分比隨著人均GDP區間的提高而提高，其標準差和CV值均在第二區間達最大值。整體來看，衛生總費用占GDP百分比這一指標的相對變異程度在第一、二區間處于中等變異水平，而第三、四區間處于低等變異水平。表明在經濟水平較低的時候，各國衛生總費用占GDP的水平會受其政治目標不同、資源不足等原因的影響，有較大差異，而隨著經濟水平的提高，衛生總費用占GDP百分比這一指標取值有趨同的趨勢。

廣義政府衛生支出占GDP百分比在不同人均GDP水平也呈上升趨勢，第四區間內平均值為5.12%，明顯高于其他區間，且符合WHO提出的全民覆蓋的公共衛生籌資水平要求。從變異情況來看，第二區間的標準差和CV值均較大，變異較大，結合第二區間的國家特征來看，這一區間內有較多的亞洲國家和非洲國家，可能與兩個洲的國家衛生籌資政策差異較大有關(表3)。

2.3.3 不同人均GDP區間的健康產出特征

隨著人均GDP水平的提高，4個健康產出指標全為“劣”的國家時點所占比重越來越低，由在第一區間的62.53%下降至第四區間的42.39%，而4個健康產出指標部分為“優”的國家時點比重則呈現相反的趨勢，由第一區間的23.67%升至第四區間的44.17%。說明在經濟水平較低的時候，各國家時點在4個健康指標產出方面一致性較高，即健康產出較好的國家時點，一般在4個健康指標方面均有較好的表現，而健康產出不好的國家時點，其4個健康產出指標一般也均表現不好。隨著經濟水平的提高，各國家在健康方面的產出越來越好，即使不能使4個健康產出指標都達到“優”的水平，也有更多的國家能使本國部分健康產出指標達到“優”(表4)。

表3 不同人均GDP區間衛生籌資總額指標的特征(%)

表4 不同人均GDP區間健康產出的時點統計

2.3.4 不同人均GDP區間衛生費用水平與健康產出

綜合考慮4個健康產出指標，在人均GDP第一和第四區間衛生總費用占GDP百分比這一指標無論高低，均可能與更好的健康產出有關。而廣義政府衛生支出占GDP百分比這一指標則在第三區間無論高低，均可能與更好的健康產出有關，并且第二區間，這一指標處于更低水平時，對應更好的健康產出(表5)。

表5 4個健康產出指標為優或劣的衛生費用指標均值及差異的統計學檢驗

注：取α=0.05；無差異，指α>0.05；高，指健康產出指標為優的衛生費用指標高于健康產出指標為劣的；低，指健康產出指標為優的衛生費用指標低于健康產出指標為劣的

2.3.5 衛生費用指標建議值范圍

當期望壽命、新生兒死亡率、嬰幼兒死亡率、五歲以下兒童死亡率分別為優時，在每一人均GDP區間內，分別統計6個衛生費用指標的25%分位值、中位值、75%分位值。最終取4個健康產出指標最低的75%分位值作為每個衛生費用指標的上限值，最高的25%分位值作為每個衛生費用指標的下限值，下表列出了在每個人均GDP水平下，不同衛生費用指標的建議的值(表6)。

需要說明的是，上下限的建議值范圍并非一定能帶來很好的健康產出，但是目前世界各國各時點中，衛生費用指標處于這一范圍內已取得很好的健康產出，為各國確定衛生籌資力度提供參考。另外，在使用這些參考值時，還應結合本國的具體特點，如經濟人口的基本特征、衛生籌資模式特點、衛生費用指標變異程度等。

表6 不同GDP區間衛生費用指標建議值范圍

2.4 中國衛生總費用時間序列指標分析

2.4.1 我國衛生費用總量在中低收入國家中水平偏高，但距離中高收入國家中平均水平尚有一定差距，并且籌資結構不合理

2000年以來，我國衛生總費用各項評價指標中，有相當多的時點值處于建議值下限之下，2008和2009兩年，衛生總費用各項指標值逐漸由適宜水平發展為偏高水平，但自2010年以來，所有衛生費用指標均低于建議值下限(表7)。主要原因是隨著我國經濟發展水平越來越高，自2010年開始，我國人均GDP水平由第二區間步入第三區間，相當于世界銀行對于中等高收入國家的認定標準。在第二區間內，我國的衛生籌資水平已逐漸提高，但第三區間內主要以美洲和歐洲國家為主，總體籌資水平較高，我國與之相比尚有一定差距。

從衛生費用指標來看，我國人均衛生總費用、衛生總費用占GDP百分比這兩個指標處于適宜水平的時點較多，而廣義政府衛生支出占衛生總費用百分比、廣義政府衛生支出占GDP百分比兩個指標則偏小的時點較多，說明我國衛生費用總量規模適宜或較低，但籌資結構公平性較差，公共籌資力度較弱，私人衛生支出占比偏高，這可能會影響我國“全民覆蓋”目標的實現。

表7 2000—2012年中國衛生總費用指標評價

2.4.2 2006年以來，我國居民整體健康產出情況有所好轉

從健康產出指標來看，2000年以來，我國期望壽命指標的產出情況一直處于“優”的狀態。三個死亡率指標在2005年以前均為“劣”，2006年以來，三個死亡率指標產出越來越好。尤其是2010和2011兩年，4個健康產出指標均為優，2012年，我國健康產出結果與世界各地區相比處于較差水平，僅有期望壽命一項指標處于“優”的狀態，但是從我國自身的時間序列來看，新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率3項指標均是越來越好，說明2012年，第三區間整體健康水平改善更快一些(表8)。

將衛生總費用水平與健康產出結合起來分析，2010年以來，雖然我國的衛生費用指標均處于較低水平，但仍取得了較好的健康產出，尤其是2010和2011兩年，4個健康產出指標均為優。2006年以前，雖然整體來看衛生費用指標處于建議值范圍的時點較多，但健康產出結果并不樂觀，3個死亡率指標的產出結果均為“劣”。

表8 2000—2012年中國健康產出、人口、社會基本情況

2.4.3 影響我國健康產出的因素十分復雜

結合我國在各年的基本特點進一步分析，我國于2006年開始進入老齡化社會，而從2006年開始，我國各時點健康產出指標開始有所好轉，因為居民整體的健康水平有所提高，其期望壽命才會提高，才會為老齡化社會的出現提供條件。另外，2006年以來，我國以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療為主體的城鄉基本醫療保障制度基本建立并逐漸完善，也可能與越來越好的健康產出結果有關。2009年，我國以政府為主導的新醫改方案出臺，這可能是2010年以來，我國的健康產出持續好轉的原因之一。

2011年我國的健康產出情況較好，同年，我國的收入分配也處于公平狀態，基尼系數為0.37。但2008年的健康產出也很好，這一年基尼系數卻是有記錄以來最高水平，收入分配公平性最差。

對相關因素的分析進一步說明了健康產出的影響因素十分復雜，衛生費用水平不高也可能對應較好的健康產出。

3 結論

(1)不同人均GDP水平下，衛生費用指標與人均GDP之間的散點分布規律不同，結合了健康產出也是如此。

當經濟水平較低，更高和更低的衛生總費用占GDP百分比并不能帶來全部健康指標更好的產出；廣義政府衛生支出占GDP百分比則處于中間水平，才會與更好的健康產出有關。當人均GDP水平較高時，衛生總費用占GDP百分比越高，4個健康產出指標越好；廣義政府衛生支出占GDP百分比這一指標取值越高，健康產出會越好。當人均GDP處在非常高的水平，尤其是4萬美元以上時，健康產出的效率更高，則衛生總費用占GDP百分比這一指標處于相對較低的水平。

(2)不同人均GDP水平下，不一定衛生費用指標取值越高，健康產出越好。若能以較低的衛生費用投入獲得較好的健康產出，則應充分考慮投入產出。

(3)本文所提出的衛生費用指標上下限的建議值范圍應結合本國的基本特征、衛生籌資模式特點等使用。

4 建議

4.1 對研究工作的建議

(1)本項研究應是動態進行的，在GDP不斷發展的過程中，及時調整研究的結果，以更好的應用于衛生政策的制定和調整。

(2)影響衛生費用和健康產出的因素很多很復雜，因此可以根據數據的可得性納入更多的影響因素進入研究。

(3)本文將人均GDP劃分為4個區間，但第四區間包涵的范圍過大，可以進一步研究人均GDP區間劃分更細的準則。但同時需要注意，人均GDP區間劃分不宜過細，否則會導致某個區間僅聚集了一個國家的時點值，影響規律的總結。

4.2 對衛生總費用評價工作的建議

(1)在評價一個國家或地區衛生工作投入時，要考慮到投入產出，盡量減少邊際收益遞減帶來的資源浪費，更加有效公平的使用衛生資源。[11,12]

(2)對于一個國家或地區衛生總費用投入的評價，不可能一套標準適用于所有國家，要根據本國的實際特點做出分析。

(3)對于衛生工作的考核，要充分考慮到衛生事業發展的最終目的是要改善居民的健康水平，增加投入并不是最終目的。

(4)不同的經濟發展水平下，對衛生投入的要求應不同。當社會經濟水平較為低下的時候，資源緊缺與社會發展的矛盾突出，整個國家或地區需要改善的領域很多，保證居民的健康不一定是最緊迫的事情，因此衛生不一定會被排在前列，這取決于國家政策制定者的判斷和決策，也正是因為這個原因，在人均GDP較低的時候，衛生投入占GDP比重、廣義政府衛生支出占GPD比重等指標的國家間差異非常大。當經濟發展達到一定水平之上時，衛生費用各指標與GDP之間會呈現一定的規律。對衛生費用的評價要充分考慮到這點。

[1] 程曉明, 羅五金, 劉國祥. 衛生經濟學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012

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(編輯 劉博)

Relationship analysis between health expenditure and GDP based on health outcomes

MANXiao-wei,JIANGYan,ZHAOLi-ying,WANGYi-qiao,HONGBao-lin,ZHAOXuan,CHENGWei

SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China

Objective: To put forward some suggestions for the national health development in the filed of health expenditure indicators. Methods: Two health expenditure indicators and four health outcomes indicators were chosen from WB and WHO official websites, and researches on the relationship between health expenditure and outcomes were conducted. We put forward proposed value of the health cost indicator. Results: With different levels of GDP per capita, the scatter diagram of health expenditure and GDP per capita had different rules. When health outcomes were taken into consideration, the rules were the same. When GDP per capita was at different level, better health outcomes were not related to higher health expenditure. Input-output ratio should be taken into consideration fully. Suggestions: The study should be dynamic as GDP develops. More factors can be added in the research, if the data of the factors is available. In this study, the GDP per capita was divided into 4 sections. The division standard of the GDP per capita can be more delicate. What is more important for the development of health expenditure is not continuing input, but better input-output ratio because of diminishing of marginal returns. One set of standards cannot be adapted to all countries and districts. We should give full consideration to the improvement of people’s health instead of increasing input because the ultimate goal is the former.

Total health expenditure; GDP; Health outcome

北京中醫藥大學基本科研業務費；北京市衛生計生委項目作者簡介：滿曉瑋，女(1980年—)，博士，副教授, 主要研究方向為衛生經濟政策、衛生總費用。E-mail: manxw@126.com

程薇。E-mail: cwei0214@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.011

2015-12-15

2016-04-21