病案信息管理前提下的醫院管理實踐

錢 云

（南通市第三人民醫院 病案室，江蘇 南通 226006）

病案信息管理前提下的醫院管理實踐

錢 云

（南通市第三人民醫院 病案室，江蘇 南通 226006）

病案信息是醫院信息管理工作中的重要環節，影響著醫院信息管理的工作質量和效率，醫院病案信息管理包括對病案的管理、收集、鑒定、統計、提供和利用。現代化病案信息管理工作已經成為一項十分復雜的工作，病案管理工作是醫院信息管理進步的突破口，本文就這一問題深入探討了醫院病案信息管理工作的構建過程，旨在建立新型有效的病案管理模式。

醫院；病案信息；管理；新模式

近年來，在國家條令的頒布和號召下，各大醫院對病案工作的重視性都有加強，根據中華人民共和國醫學部令第27號病案法和有關規定，醫學部和國家病案局制定了《醫院病案管理辦法》，自2010年9月1日起施行。各大醫院在落實此項條令的前提下，建立有效的管理和發展工作，隨著時代的發展，醫院病案管理工作也更加深入，在保障醫院自身發展不變的前提下落實病案發展工作，根據醫院自身的特點進行工作，找到一項適合本身醫院病案管理的新模式。

1　根據醫院實際情況，制定統一的病案管理辦法

建立有效的病案工作，集中統一病案管理方法，維護患者病案的完整與安全。維護病案完整有兩方面的含義：一是從數量上要保證病案齊全，不致數量殘缺短少；二是從質量上要保持病案的有機聯系，不能人為割裂分散或零亂堆砌。維護安全也有兩方面的含義：一是力求病案本身不受損壞，盡量延長病案的壽命；二是保護病案免遭破壞，病案機密不被盜竊。便于利用是全部病案管理活動的最終目的，也是檢驗病案管理工作的一個標準。病案是患者接受一切治療的見證，都反映了一定的醫療事實，不允許任意篡改或修正，所以維護病案的真實性，保持病案的原貌，也是病案管理工作必須遵循的原則之一。而各大醫院都有自身特點，在此特點的基礎上建立有效的病案管理機制，并嚴格按照國家要求，是病案管理工作長遠發展的基礎。

2　實施醫院病案目標管理

全國范圍內的醫院病案管理已經實施了目標管理機制，此類模式針對病案工作及其管理系統進行統一應用。繼而細化至醫院內各個部門及組織中，在目標管理方法落實的基礎上，必須建立起完整統一的病案管理系統和制度。這就為全面開展病案管理工作奠定了基礎，同時，在此類制度中也應存在病案管理的具體細節實施章程。另外，對于其他部門分化的病案管理工作，完整的系統和制度能使各部門工作的時候具有積極性，并應用簡單方便，完成目標管理包括建設項目的審批，結合醫院本身特點及力量完成病案工作，保證工作的質量水平。病案是對患者在醫院治療的全部情況進行歸檔保存，能夠有效核定該患者在醫院接受哪些治療的情況，一旦發生醫療糾紛這些文檔將作為法律效應的證據，反映出醫院的基本病案管理情況，是醫院進行病案管理工作的重要內容。而傳統的醫院管理模式不利于病案的保存，并且篡改信息較為簡單，不利于醫療事業的整體發展，因此目前很多醫院開始嘗試病案管理以適應社會發展。

3　實現現代化發展管理軟件的統一性

國內的醫院病案管理部門依靠院辦，屬于醫院的內部機構，基本上是為整個醫院的法律部門服務，對醫生科研需要和醫生隨訪需要卻涉及不多。多年來，作為病案信息管理的儲存地，醫院病案管理部門對于醫院機關內部部門產生的病案信息進行有效收集，對醫院的醫生、法律機構和患者個人治療等信息資料進行收集積累，卻沒有得到有效重視。而且，醫院病案管理部門信息采集方式過于單一，不利于病案信息的有效保存。進行病案工作時，醫院各部門限制快捷的信息編輯，制約病案信息電子化進程的重要原因有：①病案部門使用的計算機型號不統一；②各部門開發的原件不能相互兼容、病案信息管理系統不能互調、不能利用電腦完成信息管理工作。醫院病案管理信息的縱向聯系渙散，橫向聯系不強。醫院各類病案信息管理缺乏一個完整的病案信息管理網絡，缺乏科學的醫院病案管理理念來指導醫院病案管理工作。同時，把患者病案交由不同的職能部門和個人進行管轄，當醫院病案管理人員調取某一項數據時，需要花費大量的精力和時間，大大降低醫院病案管理工作的效率，這種模式管理雖然有效降低各職能單位或個人的工作量，但卻不利于發揮病案信息的整體效益，不利于統一管理工作的開展。

4　嚴格執行病案工作相關制度

各類病案按照要求組卷，由立卷人整理，嚴格按照規定裝訂并移送病案室統一保管。嚴格按照統一制度書寫和規劃各類病案文書。病案要做好安全保管、定期檢查等相關安全措施。做好病案組織機構和人員構成情況的統計。及時、準確地登記病案的移交和接收情況，作到賬表相符。做好病案室所保存病案種類、制成材料、設備和裝具的統計工作。外單位查閱病案時，必須持有介紹信，注明查閱人的姓名、政治面貌及查閱內容。查閱病案者，一般不允許將病案帶出病案室，如需外借，必須持有相關證明和批準。落實病案庫房管理制度，保持病案室的安全和衛生。凡本單位人員利用病案，須嚴格履行查（借）閱登記手續，注明查（借）閱目的，用后及時反饋利用效果。外單位的人員查閱病案，必須持單位介紹信并由辦公室主任批準方可查閱。

5　結 語

醫院發展和病案工作的新模式發展和構建具有相關性，提高醫院發展的同時必須提高病案工作的質量，對于病案工作，必須緊跟時代，響應號召，在落實要求的基礎上深入研究和實踐，合理利用病案資源，開發病案工作，結合醫院應有的特點和模式，開發出一條適合我國國情和醫院特色的病案管理模式。在另一方面，國內長期的傳統觀念認為，醫院的病案管理部門就是安排老、弱、病、殘的清閑之所，只要識字就可以做好。所以醫院病案管理人員應加強自身素質和專業素養，同時緊跟時代的發展腳步，掌握病案工作的方法，并且靈活應對病案工作中有可能發生的問題和阻礙，用緊跟時代思維方式來保證自身工作質量，保證病案工作的質量。

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.16.112

R197.3

A

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2016-07-02