全科醫師在崗培訓的現狀分析

摘要：隨著基層衛生事業的不斷深入，全科醫師人才隊伍的建設成為了社區衛生服務發展的當務之急。我國全科醫師培養體系不完善，以往培訓模式有待進一步改善，思考什么類型的培訓對于全科醫師自身的提高最為有利，更好的為社區患者服務。

關鍵詞：全科醫師；培訓；綜述

全科醫師[1]（GP）的工作負責全科醫療衛生服務，屬于健康指導服務的提供者，因此全科醫師應具備獨特的專業知識、專業態度，提供專業化及持續性的醫療衛生服務，從而確保居民的身體健康。全科醫師通常是通過門診的形式處理居民中的常見疾病、多發疾病以及一般急癥。隨著社區衛生服務機構功能的不斷拓展，社區對具有全科意識和綜合服務能力的社區醫生的需求不斷增加。以往曾采用定向免費培訓、全科醫生轉崗培訓、在職繼續教育、畢業后規范化培訓、帶班模式等大多采用脫產、集中授課等方法取得的一些經驗，但也有一些不足，培訓模式有待進一步改善。

由于全科醫學涉及的領域比任何其他的專科都寬闊，需要掌握的醫學發展新動態也更多，培訓全科醫生要特別關注他們如何建立良好的終身、獨立繼續學習的能力與習慣，因此培養方法要更注重\"授人以漁\"的概念。國內學者也對全科醫師的培訓需求和內容、培訓形式、培訓效果等多個角度進行了研究與探討，綜述如下。

1 我國全科醫師培訓的模式

近幾年來，我國一些專家，學者開始研究全科醫師培養制度與模式，我國以往較常見的全科醫師培養模式取得了一些成績，歸納起來主要有以下幾種。

1.1全科醫師轉崗培訓 為了提升基本醫療和公共衛生服務能力，選拔符合一定條件的在職醫師，按需進行1～2年分程培訓。通過轉崗培訓，培養一支符合城鄉基層全科醫療服務崗位要求的全科醫師隊伍。培訓根據各地情況，采取脫產、半脫產或業余學習等方式，教學以授課為主，適當結合案例討論、小組討論、較色扮演、示教操作、模擬訓練。

1.2全科醫師在職繼續教育 為在職的全科醫師提供具有全科醫學特點，針對性和實用性強的繼續醫學教育項目，這種模式能讓已經工作與基層的社區義務人員更新醫學知識，提高臨床工作質量。

1.3畢業后規范化培訓 根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出的\"5+3\"模式，醫學生畢業后直接進入培訓項目，內容分為三個部分，即全科醫學相關理論、臨床科室輪轉、門診社區實習，培訓總時間為36個月，中心指定專門教師實行一對一帶教，在導師的指導下開展全科醫療和社區衛生服務工作。毋庸置疑，規范化培訓應該是最標準的全科醫師培訓模式，但由于培訓過程中醫師的待遇等問題愿意接受規范化培訓的生源欠佳。

2 全科醫師的在崗培訓

2.1在崗培訓現狀與困惑 我國社區衛生服務起步較晚，從社區人力資源配置情況來看，國內學者看法比較一致，普遍認為全科醫師數量不足，素質參差不齊[2]，我國社區醫師大多是基層崗位上的醫務人員逐步向全科醫生轉化而來，對全科知識技能掌握程度不平衡[3]。目前從事社區衛生服務工作的醫師尚有一半以上未接受全科醫學培訓[4]；而人員素質的提高是社區衛生服務可持續發展的重要保證[5]。

我國全科醫師培養體系不完善[6]，在崗培訓過程中工學矛盾比較嚴重；沈沁[7]等研究顯示，對于培訓方式的選擇上大部分選擇了半脫產和不脫產，這可能是因為全科醫師平時工作已經非常繁忙，不愿意培訓過多的影響工作。對培訓形式的偏好方面，朱福[8]等研究顯示，大多數醫師（74.84%）選擇了半脫產在崗培訓形式，培訓中存在的主要問題是培訓與工作時間的沖突（65.07%），另外多數問題則是培訓內容，深度等問題。謝慶文[9]等提出全科醫師可以根據自身學歷和工作的實際情況靈活培訓，選擇合適的培訓項目內容。也有學者認為，社區衛生人才培訓方面，能力培訓是核心[10]；以勝任為基礎的培訓模式，由指導醫院根據國家對社區衛生服務項目的工作任務擬定工作項目，列出知識目標及技能目標，學員在工作中伴隨指導、監督有利于社區全科醫師綜合素質的提高。

2.2在崗培訓需求與內容 沈國星認為全科醫師崗位培訓的內容范圍很廣，為適應當前社區衛生服務發展的需要，必須精心設計教學過程的每一個環節，合理安排教學內容，既要重視經典性和系統性，又要注重實用性，使學員猶如在接觸患者一樣；在課程的設計方面提倡\"缺什么、補什么\"的原則。楊玉濤認為，社區衛生服務中心主要還是以防治常見病、慢性病為主，在教學方法上，應克服封閉式教育，擴大開放式教育，以問題為中心，加強實踐教學。

朱福等培訓需求研究提出，\"社區應根據自身情況積極探索，新途徑、新方法、新模式\"。需求方面的調查顯示，被選中最多的三類知識或技能依次為：①臨床實踐技能（69.97%）；②臨床理論知識（42.32%）；③社區工作經驗（41.64%）；社區全科醫師自己提出的知識或技能需求分別為：①科研能力；②心理問題的診斷和識別能力；③全科知識最新進展和有關政策等。并主張參與式培訓過程中學員應進行討論和交流，培訓內容方面多開展貼近臨床實踐的應用培訓。

2.3在崗培訓形式 以往采用脫產方式對社區醫師進行培訓，工學矛盾相對突出，這種情況下各種形式的在崗培訓應運而生。社區采用在崗培訓的方法，能使全科醫師盡快適應和勝任全科醫師的崗位，承擔起基本醫療和公共衛生服務工作。有研究顯示，對具有中級及中級以上專業技術職務的全科醫生，通過多種形式，開展以學習新知識、新理論、新方法和新技術為內容的多渠道培養模式為社區衛生服務的深入發展提供人力和知識上的保證。目前國內在崗培訓的內容多樣，形式不一，主要有以下幾種。

2.3.1實用型培訓 王純等自行摸索了一套\"轉換理念，以人為本，共同參與\"的實用性培訓方式，即轉換理念-根據社區全科醫療的特點強調了\"全\"科的觀點；培訓內容方面，以人為本，界定了5個重點培訓內容：①建立正確的態度及價值觀；②鍛煉較全面的管理協調能力；③加強團隊合作意識；④學會有效的醫患溝通；⑤培養人文情感；教學方式上，共同參與；全科醫師到各科室輪轉，針對性開展常見病，多發病，慢性疾病防治的培訓。最后，考核方面，采用帶教老師會議評定和填寫測試問卷的方法進行評估，結果顯示，通過培訓，學員的全科理念、工作態度、團隊意識、醫患溝通等方面均有較明顯改善。

2.3.2能力型培訓 認為在社區人才培養方面能力培養是核心，以勝任為基礎的培訓模式可以促進社區衛生服務工作的開展。廖偉華等，根據社區工作任務組成了健康管理、疾病防控、家庭病床管理、重點人群保健等4個小團隊；培訓內容方面分為知識目標和技能目標兩大類，知識目標以各種指南為藍本，技能目標以帶教老師為負責人；考核方面，分理論考試和技能考試，分成優、良、差三級；結果顯示勝任為基礎的培訓模式能在短時間內提高社區醫師的綜合素質。

2.3.3階段型培訓 分階段進行，逐步遞進。余良仁討論和分析了三階段式在崗培訓模式，即培訓分自學階段、集中授課階段、實習階段；每個階段結束后進行考核，考核合格之后才能進入下一個階段；培訓內容根據《全科醫師崗位培訓大綱》的要求，有全科醫學基礎、全科醫療、社區預防、社區保健和康復等四門；考核分理論考試和實踐技能考試，此研究還進行了在崗培訓后行為層評估，使用了360度績效反饋評價法，對培訓對象從培訓開始到現實行為轉變進行了評估值得借鑒。

2.3.4全面型培訓 此類培訓內容覆蓋廣泛，涉及培訓時間也較長。馬維紅 \"以需求為向導\"的培訓模式培訓學員\"全方位\"的服務理念，培訓內容方面，重視內、兒、婦產科、門診外科、皮膚科等等常見問題；臨床基本技能方面，通過模擬培訓，反復訓練，提高熟練度。培訓結束時，對培訓學員進行培訓效果評價，即理論考試和技能操作，基本技能包括全科醫學基本技能和心肺復蘇技能考試，內科外科基本技能隨機抽題目操作考試，考核后將情況反饋給學員，糾正不足，提出注意點。

2.4在崗培訓效果 考核是培訓效果的評價措施，也是促進培訓工作質量提高的重要手段，許廉認為培訓結束之后應認真考核，杜絕走過場現象。多數學者認為，影響培訓效果的最主要因素還在于學員自身對培訓的關注和努力程度。

3 討論

3.1在崗培訓是社區人才建設的主要途徑現階段，各社區衛生服務機構對培訓的需求比較強烈，當前應大力推進全科醫師在崗培訓工作，加強對現有工作人員的在崗培訓，鼓勵其參加培訓提高全科醫師的工作能力。

3.2培訓過程中應強化全科醫療理念 全科醫師除了行使普通社區醫療服務的功能之外，還應對健康檔案，預防保健，健康教育與促進等公共衛生工作方面進行了解，使社區衛生服務中心\"六位一體\"服務到位。

3.3培訓模式、內容、時間方面可以根據自身社區的實際情況靈活培訓。從以往培訓的分析來看，社區全科醫師的培訓模式應以在崗培訓為主；課程的設置上由于各地區學員之間差異較大，應根據本社區具體問題具體安排，比如可以設置必修、選修課；培訓結束后的考核根據參與培訓的具體內容進行書面考試，技能操作等多種形式。

3.4師資方面，臨床醫師在理論上不熟悉全科醫學的思維方式，對全科醫學定位不準確，全科醫師的培養應逐步由全科醫師自己來擔當，故應加強全科學科建設，應從學科建設角度不斷完善全科醫學，把全科醫學作為重要的學科來發展。

全科醫療是一種服務模式，全科醫師的在崗培訓是醫學繼續教育的重要組成部分，只有不斷經過培訓的合格的醫師才能滿足社區居民對醫療服務的需求；社區全科醫師的在崗培訓應結合社區問題，走出適合自己的培訓之路。

參考文獻：

[1]孟群，解江林.我國全科醫學教育培訓現狀與思考[J].中國全科醫學，2006，9（3）：175-176.

[2]昆侖.人才隊伍建設是社區衛生服務發展的關鍵[J].中國社區醫師，2006（11）：3-4.

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[9]沈國星.全科醫師崗位培訓工作的幾點體會[J].中國全科醫學，2005，8（13）：1048-1049.

[10]鄭彥杰.全科醫師崗位培訓理念與模式研究[J].中國保健營養，2013，3：1463.編輯/蔡睿琳