微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎結(jié)石的治療分析

摘要：目的 研究并討論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療腎結(jié)石的方法及成效。方法 對(duì)以往的636例運(yùn)用MPCNL治療腎結(jié)石的患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果 一期取石患者611例，二期取石患者25例。單通道取石、雙通道取石、三通道取石分別為549、78、9例。一次取石、二次取石、三次取石的案例數(shù)量分別為471、122、43例。在所有患者中，有532例患者的結(jié)石被完全清除，占比83.6%，平均住院時(shí)間為12 d，平均手術(shù)時(shí)間為90 min，術(shù)中都沒有出血。17例術(shù)后并發(fā)出血，通過抗炎、輸血等保守治療以后治愈，3例并發(fā)氣胸，通過胸腔閉式引流術(shù)后治愈，其他的沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 MPCNL有著出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能夠安全有效地治療腎結(jié)石。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；治療；腎結(jié)石；分析

本文以636例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡直視下腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石為研究對(duì)象展開研究，發(fā)現(xiàn)療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共有女245例、男391例，總共有639例。年齡分布在6～72歲，平均年齡為43歲。右側(cè)共有284例，左側(cè)共有352例。在這當(dāng)中，單純腎盞結(jié)石117例，雙側(cè)腎結(jié)石34例，腎盞與腎盂多發(fā)性結(jié)石283例，單純腎盂結(jié)石75例，鹿角形或者腎鑄形結(jié)石127例。結(jié)石的面積處在2 cm×1.0 cm～5 cm×4.5 cm的范圍內(nèi)，平均大小為3 cm×2 cm，有37例以前接受過ESWL治療，有69例以前做過腎開放手術(shù)，術(shù)前都曾進(jìn)行過B超以及KUB加IVU檢查。

1.2方法 運(yùn)用國(guó)產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機(jī)、凸陣探頭、wolf8/9.8F輸尿管硬鏡、國(guó)產(chǎn)萬東C臂X線機(jī)、國(guó)產(chǎn)B型超聲儀以及COOKF8～F16經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器械。連續(xù)硬脊膜外腔阻或者腰麻阻滯麻醉，若患者為兒童，則運(yùn)用全麻。要先確定患者的截石位，患側(cè)逆行將F5輸尿管導(dǎo)管插入，放好氣囊導(dǎo)尿管，緊接著換成俯臥位，把患側(cè)的腰部的高度抬高。選定12肋下或者11肋間，在肩胛下角線與腋后線間確定穿刺點(diǎn)，在B超成C臂X線的全過程督查之下，自輸尿管導(dǎo)管注水或者稀釋的泛影葡胺，讓腎盂腎盞顯影抑或是出現(xiàn)擴(kuò)張積水的情況，18G腎穿刺針朝著結(jié)石腎盞的方向進(jìn)行穿刺，把尿液引出、斑馬導(dǎo)絲引進(jìn)，擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲自F8起步，以2F遞增，逐步向F16擴(kuò)張，然后把F16 Peel-away鞘置入，構(gòu)造經(jīng)皮腎取石通道，在輸尿管硬鏡的監(jiān)視下深入到腎集合系統(tǒng)中對(duì)結(jié)石進(jìn)行觀察。輸尿管鏡進(jìn)水加用灌注泵，確保手術(shù)的視覺效果良好，能夠十分成功地沖出碎石。由于后期可能存在行ESWL術(shù)或者再次取石的可能，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后的30 d內(nèi)拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組共有611例實(shí)施一期穿刺取石，有25例實(shí)施二期取石，在這當(dāng)中，有19例在穿刺擴(kuò)張后出現(xiàn)膿腎，留置腎造瘺管引流一星期后成功取石，有6例由于出血偏多造成實(shí)現(xiàn)不清晰。單通道、雙通道、三通道取石分別有549例、78例、9例，1次取石、2次取石、3次取石分別為472例、122例、43例，平均手術(shù)時(shí)間為1.5 h，腎造瘺管留置時(shí)間平均是6 d，平均住院天數(shù)為12 d。結(jié)石取凈的患者在總的患者中所占比為83.6%，也就是說，取凈的患者數(shù)量為532例。26例術(shù)后實(shí)施殘石ESWL術(shù)，104例KUB示殘余腎盞結(jié)石。在手術(shù)過程中都沒有輸血，術(shù)中、術(shù)后存在輕微的血尿的情況，通常在手術(shù)結(jié)束后的3a內(nèi)這種情況會(huì)改善。有17例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其癥狀為大出血，通過長(zhǎng)達(dá)兩星期的輸壓積紅細(xì)胞以及止血、抗炎藥物、充分的臥床休息等治療后，有14例康復(fù)，3例實(shí)施高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血方法得以康復(fù)，有3例拔出腎造瘺管之后發(fā)生氣胸的情況，為此采取胸腔閉式引流術(shù)后康復(fù)。

3 討論

以往的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的通道擴(kuò)張更大些，極易導(dǎo)致葉間血管受損，腎盞頸撕裂，進(jìn)而造成大出血。同時(shí)術(shù)后腎皮質(zhì)疤痕比較明顯，腎鏡流經(jīng)腎盞頸的難度偏高，很難取干凈多發(fā)腎盞結(jié)石，給此項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣與運(yùn)用造成了阻礙。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行處理，不會(huì)產(chǎn)生太大的創(chuàng)傷，且只需把皮膚切開1cm就行了。當(dāng)然，關(guān)于殘余結(jié)石的治療，還可配合ESWL術(shù)。

3.1穿刺定位方法的確定 本組選擇的穿刺定位方法大多數(shù)是B超定位，只有一小部分患者選擇采取C臂X線機(jī)定位的方式。X線定位的圖像十分清楚，定位精確，造影劑注射完畢以后可十分全面而又清楚地體現(xiàn)出腎盞與腎盂。然而，它只可能出具平面圖像，同時(shí)會(huì)給醫(yī)生與患者帶來放射性損害。

3.2穿刺腎盞的選擇 在選擇穿刺腎盞的時(shí)候，應(yīng)考慮到被穿刺腎盞是否能夠最大面積的對(duì)腎盞以及腎盂進(jìn)行觀察，從而方便其他腎臟中的結(jié)石的取出。所以說，穿刺過程中，盞的使用頻率會(huì)更大，依靠中盞頸能夠?qū)ι媳K、腎盂、下盞進(jìn)行觀察，并對(duì)小盞、腎盂的結(jié)石進(jìn)行處理，針對(duì)單純腎盞結(jié)石，可對(duì)存在結(jié)石的腎盞進(jìn)行直接穿刺；針對(duì)單純腎盂結(jié)石，可針對(duì)下盞、中盞進(jìn)行穿刺。

3.3手術(shù)操作技巧與注意事項(xiàng) ①穿刺工作順利完成后，要?jiǎng)?chuàng)建經(jīng)皮腎取石通道，確保peel-away鞘一直都處在腎集合系統(tǒng)當(dāng)中。②在行手術(shù)時(shí)，假設(shè)患者的腎內(nèi)積膿，應(yīng)盡可能地不要一期取石，從而防止全身感染、大出血或敗血癥的問題發(fā)生。當(dāng)然，也可以留置腎造瘺管引流，并同步進(jìn)行抗炎處理，待1w后再進(jìn)行二期取石。③在取石時(shí)，偶爾會(huì)因?yàn)榻嵌鹊牟粶?zhǔn)確導(dǎo)致盞頸無法快速查找到，此時(shí)可借助輸尿管導(dǎo)管將空氣注入抑或是采取稀釋美藍(lán)的方式進(jìn)行尋找。④在取石的過程當(dāng)中，體積偏小的結(jié)石可直接用水沖出來，但是若體積偏大，結(jié)石會(huì)通過氣壓彈道碎石后沖出。⑤在取石的過程當(dāng)中，假設(shè)碰到了腎盞多發(fā)性結(jié)石，那么可以把安全導(dǎo)絲放置在盞內(nèi)，從而為再次取石提供方便，有利于行手術(shù)者順著導(dǎo)絲又快又準(zhǔn)地找到有結(jié)石的腎盞。⑥在首次取石之后，應(yīng)當(dāng)把輸尿管導(dǎo)管保存下來，亦或是順著腎盂插進(jìn)雙J管到膀胱，從而避免殘石掉到輸尿管內(nèi)。⑦在第二次取石的過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)把Peel-away鞘放到竇道內(nèi)以當(dāng)成工作通道。⑧針對(duì)因?yàn)榉较蚧蚪嵌鹊脑颍瑢?dǎo)致輸尿管鏡無法達(dá)到的小盞。假設(shè)估測(cè)結(jié)石可以順利經(jīng)過盞頸，那么可在再一次取食之前針對(duì)患者進(jìn)行體位排石的手術(shù)。⑨術(shù)后留置腎造瘺管要盡可能地放到腎盂當(dāng)中，確保深度的合理性以及引流的順暢度。⑩動(dòng)作幅度要盡可能地小，從而防止盞頸撕裂或者腎黏膜受損引起出血的情況發(fā)生。

3.4并發(fā)癥的防治 本組出現(xiàn)該并發(fā)癥的幾率是3.1%，且多出現(xiàn)于執(zhí)行該項(xiàng)技術(shù)的早期階段。最嚴(yán)重的、最常出現(xiàn)的并發(fā)癥就是出血了，當(dāng)這一并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，一般會(huì)采取抗炎、輸血等保守治療的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)，且療效較為顯著。有一小部分病例要進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，高選擇性動(dòng)脈檢塞止血。為此，我們要高度關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防工作。

3.5術(shù)后留置雙J管的問題 本組早期患者在術(shù)后都留置了雙J管，后期存在很少?zèng)]有留置雙J管的病例。同時(shí)，可以十分順利地夾管拔除掉腎造瘺管，傷口完全恢復(fù)之后依據(jù)正常流程出院，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。筆者覺得，若患者的情況符合以下情形之一，可不留置雙J管。①盞內(nèi)的殘石的體積偏大，流經(jīng)盞頸掉到輸尿管中引導(dǎo)起梗阻的難度太大，不留置雙J管的話，既可以在一定程度上減少相關(guān)費(fèi)用，又能化簡(jiǎn)取雙J管的程序，使患者免遭此罪；②患者體內(nèi)的結(jié)石已取干凈，手術(shù)過程中沒有出血，腎未出現(xiàn)感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊建軍，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012.

[2]李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2003.

編輯/翟辰萬