倒置LISS早期微創(chuàng)技術(shù)治療老年A2型股骨粗隆間骨折

摘要：目的 分析并總結(jié)傷后早期（小于72h）采用倒置LISS鋼板行微創(chuàng)技術(shù)治療老年31-A2型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性總結(jié)2009年3月～2014年9月在我院傷后72h內(nèi)行微創(chuàng)倒置LISS鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并獲得隨訪的39例老年31-A2型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對術(shù)后患者的并發(fā)癥、Harris功能評分、骨折愈合情況等方面進(jìn)行評分，觀察療效。結(jié)果 39例患者均獲得隨訪，住院期間無死亡病例，術(shù)后3例患者出現(xiàn)墜積性肺炎等早期并發(fā)癥。隨訪時間為13～25個月，平均（17.4±2.1）個月，所有患者于術(shù)后3～9個月骨折愈合，平均（4.3±1.1）個月愈合，按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：本組39例中，優(yōu)21例，良13例，一般3例，差2例，優(yōu)良率為87.2%。結(jié)論 對于老年31-A2型股骨粗隆間骨折，采用倒置LISS鋼板行微創(chuàng)技術(shù)早期內(nèi)固定治療具有固定牢固，軟組織損傷小，操作簡單，術(shù)后功能恢復(fù)滿意及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：倒置LISS；早期；微創(chuàng)技術(shù)；老年；A2型股骨粗隆間骨折

Abstract：Objective To analyze and summarize the clinical effect of the early stage （less than 72h） with inverted LISS plate for minimally invasive technique in the treatment of elderly patients with type 31-A2 intertrochanteric fractureMethods A retrospective review of 72 hours after injury in our hospital from September 2014 to March 2009 was performed with minimally invasive LISS plate internal fixation， The clinical data of 39 elderly patients with 31-A2 type of intertrochanteric fracture were followed up. The postoperative complications， Harris score， fracture healing and other aspects of the patients were evaluated， and the curative effect was observed.Results All of the 39 patients were followed up，All patients healed by first intention，There were 3 patients with early complications， such as falling， pneumonia and other complications. There were no deaths in the hospital during the period of hospitalization.The follow-up time was 13～25 months， average 17.4 months. All patients healed by 3～9 months after surgery， and the average healing time was 4.3 months，According to Harris score standard： this group of 39 cases， excellent in 21 cases， good in 13 cases， general in 3 cases， poor in 2 cases， the excellent and good rate was 87.2%.Conclusion For elderly patients with type 31-A2 intertrochanteric fracture， the use of inverted LISS plate line minimally invasive technique in early internal fixation has the advantages of simple operation， firm fixation， small soft tissue injury， postoperative functional recovery and less complications.

Key words：Inverted LISS；Early stage；Minimally invasive technique；Old age；Type A2 femoral intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折多見于老年人，由于保守治療易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，致殘率和死亡率較高，早期手術(shù)已經(jīng)成為治療老年股骨粗隆間骨折的主流和共識，統(tǒng)計自2009年3月～2014年9月我院接受治療的A2型股骨粗隆間老年骨折患者69例，回顧總結(jié)在傷后72h內(nèi)行微創(chuàng)倒置LISS鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并獲得隨訪的39例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例，男12例，女27例；年齡65～88歲，平均（68±2.3）歲。左側(cè)18例，右側(cè)21例。按A0分型：31-A2.1型11例，31-A2.2型18例，31-A2.3型10例；致傷原因：高處墜落傷4例，交通傷3例，跌倒致傷32例；其中5例合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科情況。手術(shù)時間為傷后5h～72h，平均56h，對伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科情況的患者，入院后給予皮膚牽引同時，多學(xué)科聯(lián)合積極治療內(nèi)科合并癥，待病情穩(wěn)定后積極爭取在72h以內(nèi)手術(shù)。

1.2方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥位，患肢在上，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，以粗隆頂點為中心，切開皮膚約10cm，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露股骨大粗隆、骨折端及股骨頸基底部。對移位大的骨折，特別是股骨小粗隆處內(nèi)后側(cè)和內(nèi)側(cè)骨折塊明顯分離者盡可能解剖復(fù)位，盡量恢復(fù)內(nèi)后側(cè)和內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性結(jié)構(gòu)。復(fù)位時采用間接復(fù)位技術(shù)，盡可能少的剝離骨膜，對于骨折端移位難復(fù)時，在遠(yuǎn)端保持牽引的時候，股骨頸處穿入一枚粗斯氏針有助于復(fù)位，滿意后，助手繼續(xù)牽引維持復(fù)位，同時行兩枚1.2mm克氏針臨時固定骨折端，將健側(cè)的股骨遠(yuǎn)端 LISS 鋼板倒置在患側(cè)的股骨粗隆部外側(cè)，倒置插入股外側(cè)肌和骨膜之間，近端用導(dǎo)針穿入股骨頸，臨時固定，遠(yuǎn)端先行1枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于骨干，保證鋼板與骨干的良好貼附并位于骨干的外側(cè)，C型臂透視檢查骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針和鋼板的位置關(guān)系無誤后，安裝導(dǎo)向器，用鎖定釘先固定近端再固定遠(yuǎn)端，近端至少需要4～5枚，遠(yuǎn)端至少需要3枚。為確保鎖釘位置正確需術(shù)中再次透視，明確螺釘不能穿過關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面下0.5～1cm為最佳深度。A2型骨折外側(cè)壁一般完整，復(fù)位后對位滿意，一般不需植骨。術(shù)區(qū)留置一枚引流管。

1.3術(shù)后處理 低分子肝素鈣6000U，皮下注射，1次/d，預(yù)防下肢靜脈血栓，積極處理并預(yù)防原發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后第2d開始股四頭肌功能鍛煉，24h出血量低于50ml拔除引流管，出院時可逐漸扶拐不負(fù)重活動。6～8w骨折線模糊后逐漸部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

1.4術(shù)后隨訪 定期拍X線片觀察骨折愈合情況并對比測量患肢頸干角。骨折愈合以臨床癥狀及X線表現(xiàn)為評定指標(biāo)，骨折端完全負(fù)重?zé)o痛，局部無叩壓痛，X線表現(xiàn)骨折線消失判定為臨床愈合。

2 結(jié)果

39例隨訪13～25個月，平均（17.4±2.1）個月，術(shù)后無一例出現(xiàn)切口感染、骨髓炎、髖內(nèi)翻畸形、釘板折斷和股骨頭切割等并發(fā)癥。術(shù)后3～9個月骨折全部愈合，平均（4.3±1.1）個月愈合，其中1例31-A2.2型骨折因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，過早負(fù)重致輕度髖內(nèi)翻。應(yīng)用Harris髖部功能評分評定，優(yōu)21例，良13例，可3例，差2例（1例髖內(nèi)翻，1例糖尿病患者并發(fā)骨不連），優(yōu)良率87.2%。

3 討論

3.1老年股骨粗隆間骨折的特點及手術(shù)時機(jī) 隨著我國人口老齡化的凸顯，老年髖部骨折的人數(shù)也在逐漸增多。髖部骨折的特點是骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高（1年死亡率為14%～36%）[1]。高齡、骨質(zhì)疏松患者跌傷所致的大粗隆直接觸地而致粗隆間骨折約占髖部骨折的50%，如治療不及時或治療不當(dāng)，均對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為不利，給患者及家屬帶來極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2～4]。因為高齡的粗隆間骨折患者不僅表現(xiàn)出單純的骨折狀況，患者還多存在心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等疾病，創(chuàng)傷容易對患者造成全身代謝及水、電解質(zhì)紊亂，器官儲備功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降。由于患者的年齡較高，使得臨床治療變得復(fù)雜。未治療或采取保守治療的老年股骨粗隆間骨折患者因為長期臥床容易伴發(fā)或?qū)е聝?nèi)科疾病加重，死亡率高達(dá)20%。因此，在應(yīng)對高齡粗隆間骨折的治療上，積極的外科手術(shù)治療，盡早使高齡患者生活自理，成為目前治療的主要觀點。外科早期干預(yù)是粗隆間骨折治療的現(xiàn)代趨勢[5]，Khan[6]等回顧分析36篇文章，一共包括642例患者，在研究手術(shù)時機(jī)和術(shù)后的死亡率、并發(fā)癥關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，入院后24h內(nèi)手術(shù)可以減少住院天數(shù)和并發(fā)癥，推遲手術(shù)雖然并不會增加死亡率，但卻會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是褥搭，進(jìn)而導(dǎo)致住院天數(shù)增加。趙林[7]通過檢索后納入的7篇研究涉及1076例患者進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示；對老年髖部骨折患者72h內(nèi)手術(shù)，可以降低患者術(shù)后1年病死率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。 本組研究抽選病例的手術(shù)時機(jī)均控制在傷后72h以內(nèi)，3例術(shù)后患者出現(xiàn)墜積性肺炎等早期并發(fā)癥，住院期間無死亡病例。

3.2 LISS 鋼板的特點及術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用 LISS 鋼板在復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折已經(jīng)得到了很好的應(yīng)用，是一種非常有效的內(nèi)固定方式，并取得了很好的臨床效果。LISS 鋼板具有多釘鎖定的多平面系統(tǒng)，屬于解剖型設(shè)計，筆者在臨床應(yīng)用中將健側(cè)的股骨遠(yuǎn)端 LISS 鋼板倒置在患側(cè)的股骨近端，就像是內(nèi)置的外架系統(tǒng)，且鋼板與股骨粗隆部外側(cè)皮質(zhì)服貼滿意，無需預(yù)彎，有利于術(shù)中的復(fù)位和固定，也基本符合股骨近端的解剖學(xué)特點，這種多釘鎖定和鋼板所形成的立體角穩(wěn)定系統(tǒng)形成的框架結(jié)構(gòu)，作為一個整體共同分擔(dān)折端的張力、剪切力和旋轉(zhuǎn)力，可以大大降低粗隆下外側(cè)的高張力和內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力，可以在不需暴露骨折區(qū)域的情況下，采用間接復(fù)位技術(shù)，臨時克氏針固定，不需要切開全長，經(jīng)皮插入接骨板，只需在遠(yuǎn)近端兩個切口完成鎖定螺釘?shù)墓潭ǎ畲笙薅鹊谋Ｗo(hù)了骨膜，也體現(xiàn)了BO技術(shù)的理念。對于對于AO分型31-A2型股骨粗隆間骨折，骨折斷端相對穩(wěn)定，外側(cè)壁基本完整，復(fù)位相對容易，在有限的切口內(nèi)幾乎不需要切開骨膜，對于復(fù)位困難時可以在股骨頸部臨時鉆入一枚斯氏針協(xié)助復(fù)位，使得骨折的固定更加簡單、微創(chuàng)。

3.3本研究存在一定的局限性 ①采用倒置LISS 鋼板內(nèi)固定只選擇31-A2型進(jìn)行療效評價，只是涉及了粗隆間相對穩(wěn)定的骨折類型作為研究對象，研究涉及的骨折類型比較局限；②未設(shè)置對照組與其他內(nèi)固定物進(jìn)行療效的對比性研究分析；③隨訪時間相對較短，倒置LISS 鋼板內(nèi)固定用于治療粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪。

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