標準大骨瓣減壓術聯合腦池引流術治療顱腦損傷合并腦疝對無創顱內壓的影響

摘要：目的 探討標準大骨瓣減壓術（SLTC）聯合腦池引流治療顱腦外傷（TBI）合并腦疝的療效及對無創顱內壓（ICP）的影響。方法 將110例TBI合并腦疝患者隨機分為兩組：對照組55例（（SLTC），觀察組55例（SLTC聯合腦池引流）。對比兩組術后ICP、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、臨床預后及并發癥。結果 術后觀察組各項指標均優于對照組（P<0.05）。結論 SLTC聯合腦池引流治療TBI合并腦疝療效確切，可有效降低ICP，減少術后并發癥，改善臨床預后，值得推廣。

關鍵詞：顱腦損傷；腦疝；標準大骨瓣減壓術；腦池引流；顱內壓

顱腦損傷（TBI）是神經外科常見損傷性疾病之一，主要是指腦部受到暴力直接或間接作用所致的腦部損傷，發病率極高，約占全身創傷總患病人數的9%～21%[1]。TBI合并腦疝時，患者的臨床預后較差，致殘率及致死率較高。如何降低這類患者的死亡率及致殘率、改善臨床預后是神經外科學者研究的重要課題之一。既往多采用標準大骨瓣減壓術（SLTC）、清除顱內血腫以及腦挫裂傷病灶的方法治療本病，但往往無法徹底解除腦干及其周圍組織受壓，顱內壓（ICP）降低效果不理想，而ICP水平是影響臨床預后的關鍵[2]。因此，尋找一種更為安全有效的術式，解除腦干及其周圍組織受壓、有效降低ICP，對于提高臨床療效及生存質量具有重要意義。本研究前瞻性地研究了顱腦外傷合并腦疝患者應用SLTC聯合腦池引流治療的臨床預后，并監測了無創ICP變化，旨在為臨床術式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2012年1月～2015年1月，我院神經外科住院治療的顱腦外傷合并腦疝患者110例，根據住院號進行隨機數字表法分為兩組：觀察組55例，男37例，女18例，年齡25～67歲，平均（44.25±8.32）歲；受傷至入院時間0.3～6h，平均（4.57±1.82）h；GCS評分3～6分，平均（4.62±1.25）分；致傷原因：32例交通事故傷，15例高處墜落傷，4例暴力打擊傷，4例其他；瞳孔情況：21例雙側瞳孔散大，34例單側瞳孔散大。對照組55例，男35例，女20例，年齡27～66歲，平均（45.01±7.89）歲；受傷至入院時間0.5～6h，平均（4.74±169）h；GCS評分3～6分，平均（4.73±1.32）分；致傷原因：30例交通事故傷，18例高處墜落傷，5例暴力打擊傷，2例其他；瞳孔情況：24例雙側瞳孔散大，31例單側瞳孔散大。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準 具有明確的顱腦外傷史，年齡18～70歲；入院后經急診頭顱CT檢查顯示中線結構明顯移位，具有腦挫裂傷以及顱內血腫形成，并伴有不同程度的環池萎縮或者消失；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3～6分；均于外傷后6h內形成小腦幕裂孔疝；均存在單或雙側瞳孔散大征象，且散大時間≤2h。研究獲得醫院倫理委員會的審核及批準，患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2.2排除標準 入院后出現嚴重低氧血癥或者休克者；合并大骨骨折、胸腹部外傷等嚴重多發性損傷者；合并心、肝、腦、肺、腎及造血系統等嚴重原發疾病者；具有神經精神系統病史者。

1.3方法 兩組入院后均予以脫水、降顱內壓以及應用利尿劑等常規治療。全麻成功后取平臥位，保持頭部偏向側30°～45°。留置腦室型ICP探頭，便于術中以及術后動態監測ICP。對照組實施SLTC治療，術中清除顱內血腫，方法：對于顳頂、顳葉及顳頂枕部血腫，行\"U\"形切口，其余部位血腫行改良的Kelly\"？\"型切口，即經額發際內側沿著正中線旁3 cm部位開始，向后方弧形切開，并于頂骨結節前向顳旋轉直至乳頭上緣，然后經耳后方發際邊緣轉向前緣，直至顴弓上方耳屏前方1 cm部位。采用骨瓣鉆孔或顱骨鉆孔形成骨孔，然后以咬骨鉗咬除周圍骨瓣或顱骨，擴大形成骨窗，骨窗范圍為后方乳頭前部至前側顳窩，并向下將顳骨鱗部咬平，自然顯露顳葉底部，充分暴露中顱窩底。充分清除顱內血腫，然后應用腦壓板將顳葉略微抬起，邊探查邊采用細吸引器吸出部分腦脊液，以使小腦幕裂孔邊緣顯露。以自動牽開器將小腦幕裂孔牽開暴露，采用一直角小鉤挑起小腦膜裂孔，在直視狀態下以三角刀打開環池，對切開邊緣進行雙極電凝止血處理。切開環池后，觀察組充分引流腦脊液（GCS），可觀察到腦皮層呈現自然下陷，并密切監測ICP變化。對照組不予以任何GCS處理，僅監測ICP后常規關顱。對硬腦膜實施擴大減張縫合，以顳肌淺筋膜或者顴骨骨膜實施硬膜擴大修補處理。兩組術后均送至重癥監護室監護，予以ICP連續監測7 d，密切維持呼吸道通暢，予以持續吸氧并及時吸痰，予以止血、利尿、脫水、抗生素預防感染、應用神經細胞活化劑及營養支持等常規治療。

1.4觀察指標 監測術前、術后1、3、7d時的ICP水平，ICP正常范圍為8～15mmHg。同時采用GCS量表評價患者的意識狀態，GCS評分越高表示意識狀態越差。

1.5預后評價標準 術后隨訪6個月，于末次隨訪時以格拉斯哥預后評分表（GOS）評價臨床預后：5級：恢復良好，患者恢復日常生活及工作，可殘留輕度功能缺陷；4級：中度殘疾，患者生活能夠自理，恢復大部分工作及生活；3級：重度殘疾：患者意識清醒，但生生無法自理，需要他人照顧；2級：植物生存，患者對外界環境無任何有意義的反應或者僅存最小反應；1級：死亡。

1.6統計學分析 研究數據采用SPSS18.0統計學軟件包分析，計量資料以（x±s）表示，比較經t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩兩比較經χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICP水平變化 術后第1、3、7d，兩組的ICP均較術前顯著降低（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 GCS評分變化 術后第1、3、7d兩組GCS評分均較術前獲得顯著提高（P<0.05），線觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3臨床預后 觀察組的恢復良好率顯著高于對照組（P<0.05），死亡率顯著低于對照組（P<0.05），觀察組的臨床預后顯著優于對照組。見表3。

2.4術后并發癥 觀察組術后腦動脈梗死、腦血管痙攣、腦積水及應激性潰瘍發生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

在正常生理狀態下，成人的顱脊腔是一個由血液、腦脊液、腦組織所組成的總容積不便的容器，但三種內容物在可在一定范圍內相互替換，一旦受到外力損傷導致其中任一一種內容物的提及增加，其余兩種內容物的體積將代償性降低，以維持ICP處于一個相對平衡狀態[3]。在受到內因或外因作用下，顱內容積代償失衡，可導致ICP異常。TBI后極易繼發顱內血腫，導致ICP持續升高，ICP升高是TBI患者的主要病理生理變化。顱內血腫持續擴大可壓迫顳葉鉤回而形成腦疝，腦疝嵌頓又將阻礙顳葉鉤回的回納復位，進而壓迫腦干，誘發腦水腫或者腦腫脹等，導致ICP進一步升高，如此形成惡性循環，嚴重影響腦干及周圍神經組織功能，增加死亡風險[4]。因此，盡快實施外科手術治療徹底去除顱內血腫、充分地降低ICP，有利于預防或減少腦后動脈梗死，降低致殘率及致死率，改善臨床預后。

對顱腦外傷合并腦疝患者實施去骨瓣減壓術，將顱內血腫以及壞死組織徹底清除后，能夠逐步將腦脊液吸出，從而促使腦皮層下陷和回納，從而解除腦疝壓迫腦干及周圍神經組織，降低ICP，并可保護腦組織的功能[5]。文寧郁等[6]認為，SLTC的骨窗位置較低、范圍較大，能夠通過咬除額、顳、頂部顱骨，并進行術后硬膜減張縫合，能夠實現有效降低ICP，從而促進腦疝的回納。臨床研究顯示，實施SLTC后能夠降低ICP約30%～70%，有效控制ICP并且換納腦疝。Cooper等[8]研究顯示，SLTC治療重型TBI伴惡性ICP升高能夠有效降低致殘率及致死率。但ICP代償主要受CSF循環的影響，雖然CSF受ICP及腦血供的影響較少，CSF循環障礙以及吸收障礙均可誘發顱內高壓[2]。TBI后小腦幕裂孔疝勢必壓迫腦干周圍池，導致其變窄甚至完全閉塞，導致CSF向下回流受阻，導致CSF循環紊亂。在顱內高壓狀態下，CSF循環受阻勢必造成ICP代償機制紊亂，往往可導致腦組織缺氧缺血加重以及ICP進一步升高[5]。同時，CSF還是腦組織以及脊髓的主要營養物質供應來源以及代謝產物輸出媒介，直接影響顱腦外傷患者的臨床預后。因此，維持CSF循環通路正常對于調節ICP具有關鍵性意義。

臨床研究表明，在SLTC的基礎上根據腦疝病例生理特征，實施小腦幕裂孔牽開，實施腦池持續引流，能夠進一步解除腦疝后腦干水腫以及腦腫脹，回納顳葉鉤回、松解腦干及周圍組織受壓移位，并可解除腦疝壓迫腦導水管，預防ICP進一步升高，預防中腦導水管以及環池受壓閉塞所致腦積水、腦血管痙攣以及腦后動脈閉塞所致術后缺血性腦梗死的發生[5]。同時，還可預防腦后動脈受壓閉塞，有利于改善腦組織血供及CSF循環，從而持續、平穩地降低ICP。本研究中觀察組行SLTC聯合腦池引流術治療，而對照組單純行SLTC治療，兩組術后7 d內ICP均獲得顯著降低，但觀察組的降低幅度較對照組更為明顯，且觀察組術后第7 d時ICP基本處于正常范圍內（8～15mmHg）；GCS均顯著提高，但觀察組始終顯著高于對照組，意識狀態恢復更快更好，與徐軍等報道一致。提示SLTC聯合腦池引流能夠更好地解除腦干及其周圍組織受壓、恢復CFS通路，降低ICP、提高顱內減壓效果。GOS預后評價顯示，觀察組的預后恢復良好率高達56.36%，較對照組的27.27%顯著降低，死亡率僅為12.73%，較對照組的30.91%顯著降低，預后不良（重殘+植物生存）率僅為12.73%（7/55），較對照組的21.82%（12/55）有所降低，且觀察組術后腦動脈梗死、腦血管痙攣、腦積水及應激性潰瘍發生率均顯著低于對照組，與劉永進等[7]研究結果相似。證實術中實施環池CFS引流能夠起到CFS置換、改善CFS循環的作用，從而調節ICP代償機制，降低因血性CFS所致腦組織損傷以及術后腦血管痙攣等并發癥，改善臨床預后，降低死亡率及預后不良率，改善患者的生存狀態。

綜上所述，SLTC聯合腦池引流治療TBI合并腦疝療效顯著，能夠有效降低ICP、降低并發癥發生率，改善臨床預后及患者的生存狀態，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[7]劉永進，翁紅林，吳俊，等.復位天幕裂孔切開術聯合去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床研究[J].中國當代醫藥，2014，21（32）：30-32.

編輯/蔡睿琳