1例高齡機(jī)械通氣肺不張患者經(jīng)支氣管鏡治療成功拔管的護(hù)理體會(huì)

摘要：氣管切開(kāi)機(jī)械通氣是運(yùn)用器械使患者恢復(fù)通氣并改善氧合的方法，肺不張是一種較常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科病癥，尤其是高齡患者在應(yīng)用呼吸機(jī)的過(guò)程中，常常會(huì)因各種并發(fā)癥而使上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)困難，甚至導(dǎo)致治療失敗患者死亡。此高齡機(jī)械通氣肺不張患者經(jīng)支氣管鏡治療，通過(guò)制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，取得了顯著的效果，患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：高齡；機(jī)械通氣；肺不張；支氣管鏡；拔管；護(hù)理

氣管切開(kāi)機(jī)械通氣是患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)通氣并改善氧合的方法[1]。肺不張是一種較常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科病癥，是臨床上由于腫瘤性和非腫瘤性因素導(dǎo)致支氣管狹窄，部分或完全阻塞氣腔，引起的肺組織萎陷、容積縮小，肺泡腔內(nèi)可產(chǎn)生滲液，支氣管內(nèi)痰液儲(chǔ)留，并發(fā)阻塞性肺炎，對(duì)其的診斷主要以胸部CT或X線檢查為主，近年來(lái)隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，纖維支氣管鏡 （以下簡(jiǎn)稱纖支鏡）越來(lái)越多的在臨床中應(yīng)用于肺不張的診斷和治療中。我科收治一例氣管切開(kāi)、左肺不張機(jī)械通氣患者，經(jīng)床邊纖支鏡治療，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，成功拔除人工氣道，康復(fù)出院的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，90歲，系“反復(fù)咳痰喘10年，加重4 d，氣管插管4 h”入住我科，呼吸機(jī)參數(shù)容控A/C模式，查體：神志不清，嗜睡，氣管插管加有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸，血壓：78/51 mmHg，心率：96 Bpm，SpO2：92%，入院時(shí)pH：7.448，氧分壓：56.2 mmHg，二氧化碳分壓：32.6 mmHg，血常規(guī)示：WBC：22.33×109/L，聽(tīng)診兩肺呼吸音不對(duì)稱，左肺呼吸音較右側(cè)減低，胸片示右肺過(guò)通氣，左肺膨脹不全，入住2 d后行氣管切開(kāi)術(shù)，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，為明確患者左全肺不張病因，分別于入院后第3，4，6 d在床邊行3次纖維支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)氣管粘膜充血，大量泡沫痰，隆突銳利，活動(dòng)度尚可，右主支氣管粘膜充血，管腔通暢，左主支氣管可見(jiàn)大量膿血痰和痰栓，予以吸出后可見(jiàn)管腔較前通暢，氣管鏡時(shí)予以一次性細(xì)胞刷刷檢送檢痰培養(yǎng)加藥敏，以及痰涂片找細(xì)菌和霉菌，3次氣管鏡后復(fù)查胸片示左肺膨脹不全較前改善，左肺較前膨脹良好，通氣良好，查體兩肺呼吸音基本對(duì)稱，在院時(shí)痰和糞中多次檢出孢子，痰培養(yǎng)分別培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥），肺炎克雷柏菌，陰溝腸桿菌，通過(guò)抗炎抗霉菌以及營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者病情漸好轉(zhuǎn)，于入院后6 d開(kāi)始試脫機(jī)，脫機(jī)時(shí)予以氣管切開(kāi)處堵管，接面罩行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸4 h/d，并于住院后20 d成功拔出氣管套管，切口出給予無(wú)菌敷料封堵，順利出院。

1.2用物準(zhǔn)備 我科采用的是OlympusBF-B3型纖維支氣管鏡，治療前行鏡體消毒，用2%戊二醛浸泡30 min，再用生理鹽水沖洗。根據(jù)所采用的方法，配備2%利多卡因、吸痰器、生理鹽水、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療碗、注射器、心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)、急救藥品等。

1.3方法 纖維支氣管鏡前，向患者及家屬解釋纖支鏡的治療目的、意義、操作過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)關(guān)心和安慰患者，講解術(shù)中配合的重要性，鼓勵(lì)患者，消除患者緊張和恐懼情緒，增強(qiáng)患者信心，取得患者配合，術(shù)前應(yīng)至少停止鼻飼6 h，術(shù)前給予2 min 100%純氧，協(xié)助患者取去枕平臥位，肩下墊一小枕，讓患者頭后仰，應(yīng)充分清除口鼻腔和氣管套管內(nèi)的分泌物，防止患者反流和誤吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑于搶救藥物應(yīng)用，檢查吸引器是否完好，將呼吸機(jī)管道與患者氣管套管分離，給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，準(zhǔn)備行纖支鏡治療。患者生命體征平穩(wěn)方可手術(shù)，術(shù)中用5 ml利多卡因作氣管內(nèi)局部麻醉，檢查時(shí)易造成患者一定程度阻塞性通氣障礙，應(yīng)密切觀察患者生命體征變化。當(dāng)心率增快、節(jié)律改變或血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，立即采取相應(yīng)措施，可用2%利多卡因氣道注入，以減少心律失常的發(fā)生[3]。鏡下左主支氣管可見(jiàn)大量膿血痰和痰栓，間斷吸引分泌物并用生理鹽水（10～20 ml/次）反復(fù)沖洗、吸引，直到支氣管內(nèi)分泌物部分吸出，葉段支氣管開(kāi)口清晰，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，見(jiàn)圖1。

纖支鏡治療前 纖支鏡治療中 纖支鏡治療后

圖1 纖支鏡治療前中后情況

1.4結(jié)果 患者成功拔除氣管套管，出院。

2 護(hù)理

2.1病房管理 保持病室內(nèi)溫度18℃～22℃，濕度50%～60%，限制病房人員流動(dòng)，對(duì)家屬的探視做到限制人數(shù)和時(shí)間，必要時(shí)家屬要更換衣服鞋子才能入內(nèi)，病室紫外線消毒殺菌2次/d，地面用次氯酸濕式拖地，桌椅，床頭柜所用抹布專人專用，每日消毒清洗，每日開(kāi)窗通風(fēng)，定期做空氣培養(yǎng)，必要時(shí)指定專人護(hù)理，患者床頭掛上快速手消毒液，醫(yī)護(hù)人員操作前后均應(yīng)消毒雙手，避免交叉感染。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理 做好患者的口腔護(hù)理，氣管切口護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，及時(shí)更換切口處的敷料，保持切口處的敷料干燥無(wú)滲出，每日為患者全身擦浴，保持皮膚的清潔，定時(shí)協(xié)助翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3氣道護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 妥善固定氣管套管，防止氣管套管意外脫落，經(jīng)過(guò)纖支鏡治療后，患者的呼吸困難較前有所改善，左肺呼吸音較前有所增強(qiáng)，為防止痰液再次聚集，引起肺不張，遵醫(yī)囑給與化痰藥物的應(yīng)用，協(xié)助患者排痰，有利于余肺的擴(kuò)張，在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，給與背部輕輕叩擊，由下向上，由外向內(nèi)，通過(guò)震動(dòng)使集聚在支氣管上的分泌物松動(dòng)脫落，利于痰液的排出。必要時(shí)給予震動(dòng)排痰儀使用。

2.3.2氣道濕化 加強(qiáng)氣道的濕化，用0.45%的低滲氯化鈉溶液連接微量泵延長(zhǎng)管，插入氣道內(nèi)，妥善固定，根據(jù)痰液粘稠度，用輸液泵勻速泵入2～5 ml/h，持續(xù)氣道濕化，補(bǔ)充患者經(jīng)人工氣道呼吸丟失的水分[4]。

2.3.3氣囊管理 患者使用的是高容低壓型氣囊，氣囊內(nèi)壓接近氣管壁壓力，氣囊壓力為25～35 cmH2O，用Protex套囊壓力測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氣囊壓力2～3次/d，并定期進(jìn)行調(diào)整。定時(shí)放氣是不需要的，只需給予非常規(guī)性的放氣，放氣時(shí)，將氣管套管與呼吸機(jī)分離，連接簡(jiǎn)易呼吸器，放氣同時(shí)，擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，利用其對(duì)氣道壓力，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖去，將積聚于氣囊上方的潴留物吹至咽部，隨即給氣囊充氣，防止潴留物逆流，并迅速將潴留物用吸痰管吸出。

2.3.4吸痰護(hù)理 每次吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，一人一次一管一用，病情允許時(shí)可在吸痰前給與翻身拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)，使深部痰液排入支氣管，便于抽吸，吸痰時(shí)應(yīng)遵循“先氣道后口鼻”的原則，選擇優(yōu)質(zhì)、前段鈍圓有多個(gè)側(cè)孔、后端有負(fù)壓調(diào)節(jié)、外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，吸引前先潤(rùn)滑吸痰管，負(fù)壓在6.7～53.3 KPa，吸痰前反折吸痰管，在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下進(jìn)入人工氣道，進(jìn)入即放開(kāi)負(fù)壓，逐漸開(kāi)始向下抽吸，以免將氣道上的痰液及菌群帶入下呼吸道，從而加重感染。在吸引的操作過(guò)程中應(yīng)避免負(fù)壓水平過(guò)大，否則吸痰管側(cè)孔易貼于患者的氣道粘膜壁上，對(duì)粘膜造成損傷.進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫和出血現(xiàn)象[5]。為防止低氧血癥的發(fā)生，吸痰前后予2 min 100%純氧吸入，單次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，反復(fù)吸痰不超過(guò)3次。

2.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 給與高熱量，高蛋白高，維生素，易消化的流質(zhì)飲食鼻飼，鼻飼前后30 min將床頭抬高40°～60°，由于食物重力作用，鼻飼液存留于幽門部、胃體，可減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食管返流，以防止返流和誤吸[6]，鼻飼前將痰液抽吸干凈，回抽胃液，檢查是否有胃潴留現(xiàn)象，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以營(yíng)養(yǎng)液專用泵泵入，勻速100 ml/h，泵入營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，應(yīng)盡量減少不必要的翻動(dòng)，如必須吸痰，則需暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入，輕輕吸出支氣管上端痰液，防止吸入過(guò)深，引起返流，加重感染。

2.5呼吸機(jī)管理 ①呼吸機(jī)護(hù)理：每日用含氯液體擦拭機(jī)器表面，定時(shí)檢查和清潔呼吸機(jī)濾網(wǎng)，防止灰塵堵塞濾網(wǎng)，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)定期更換呼吸機(jī)，防止機(jī)器使用過(guò)度，損傷機(jī)器。②管路護(hù)理：呼吸機(jī)管路是病原微生物定居和播散的重要場(chǎng)所，呼吸機(jī)通氣管道回路是細(xì)菌寄居的重要部位，我國(guó)目前臨床上多采用一次性呼吸機(jī)管道，通氣管道受血液、嘔吐物、膿性分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換，常規(guī)則更換1次/w。③冷凝水處理：科學(xué)處理冷凝水，防止感染擴(kuò)散，在機(jī)械通氣過(guò)程中，保持呼吸機(jī)管道水平面低于患者呼吸道，集水杯在管路最低位，小心清理冷凝液，避免流人氣管導(dǎo)管和化器，并按感染性廢物處理，嚴(yán)禁隨手倒，以減少交叉感染，患者變換體位時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整管路位置，勿使冷凝水反流人氣道引起誤吸及感染[7]。

2.6拔管的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握把管的時(shí)機(jī)和指針，患者各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，低氧血癥得以糾正，人工氣道內(nèi)痰液較前明顯減少，肺部炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，則可考慮拔管。首先，試脫機(jī)，將患者的塑料套管堵上，接面罩行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸4 h/d，定期檢測(cè)血?dú)夥治?，無(wú)低氧血癥和二氧化碳潴留的發(fā)生，生命體征平穩(wěn)3 d后，則將患者的塑料氣管套管更換為型號(hào)相同的金屬套管，再將金屬套管口堵上，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊突颊呱w征變化，穩(wěn)定3 d后，拔除金屬套管，用無(wú)菌敷貼貼住切口，觀察2 d，患者出院。

3 體會(huì)

對(duì)氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣，肺不張患者，纖支鏡檢查對(duì)疾病的診斷及治療有著其重要價(jià)值。經(jīng)纖維支氣管鏡吸引治療肺不張是一項(xiàng)難度較大侵入性的操作，需要護(hù)士與醫(yī)生相互配合。護(hù)士做好心理護(hù)理、術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度、術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理和各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，是配合纖維支氣管鏡治療成功的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡是一種安全有效簡(jiǎn)便的治療肺不張的重要輔助手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/翟辰萬(wàn)