腎盂癌并腰椎轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)護(hù)理

摘要：腎腫瘤屬泌尿外科常見(jiàn)腫瘤，高發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病比例約為2∶1，目前公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，是根治性腎切除手術(shù)，術(shù)后輔以免疫治療加以鞏固。腎盂癌并腰椎轉(zhuǎn)移的病例在我院共收治15例，因預(yù)后不好目前存活9例，死亡6例。其治療方法是根治性腎切除術(shù)+轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤病灶全切或次全切聯(lián)合骨水泥網(wǎng)植入及內(nèi)固定術(shù)，由于是比較稀有的病例，可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少，我們?cè)谂R床護(hù)理中不斷摸索總結(jié)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：腎盂癌；腰椎轉(zhuǎn)移；圍手術(shù)護(hù)理

1 臨床資料

本組患者15例，男10例，女5例，年齡在45～65歲，平均55歲，均經(jīng)CT確診，表現(xiàn)為雙下肢疼痛8例，肉眼血尿5例，腰背部放射性疼痛2例。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心里護(hù)理 多數(shù)患者主訴肢體疼痛，表現(xiàn)為恐懼、憂慮，護(hù)士應(yīng)貼心、細(xì)致地為患者做好各項(xiàng)護(hù)理，盡可能滿足患者的需求，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、安全、舒適的環(huán)境，耐心地為患者講解病情，多講一些手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心，取得患者的配合。

2.2術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位練習(xí)，方法是：患者俯臥，胸部墊一軟枕，堅(jiān)持30 min，以后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，增加到每天堅(jiān)持2～3 h，患者能耐受為宜；指導(dǎo)患者深呼吸以增加肺通氣量；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，防止術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎；指導(dǎo)患者臥床排便的方法，以適應(yīng)術(shù)后不能下床排便的改變。

2.3疼痛的護(hù)理 疼痛較輕時(shí)可采取分散患者注意力的方法緩解疼痛，劇烈疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鎮(zhèn)痛藥物，如曲馬多、嗎啡等。必要時(shí)可肌肉注射杜冷丁。用藥后注意觀察處理藥物副作用。

2.4術(shù)前檢查 血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、心、肺功能、胸片、B超、CT檢查，必要時(shí)行核磁共振檢查。

3 術(shù)中配合

3.1此手術(shù)多采用全身麻醉，使用面罩吸氧，5 L/min.

3.2擺好體位，確保患者舒適，術(shù)前應(yīng)查對(duì)手術(shù)部位，注意防止搞錯(cuò)左、右側(cè)；手術(shù)床升高橋架要對(duì)準(zhǔn)腰部，使腰部完全暴露，腰部、四肢要墊好，防止壓傷；縫合切口前，將手術(shù)床架搖平，以減少傷口張力，以利于縫合。

3.3保證輸血、輸液靜脈通道通暢，隨時(shí)觀察血壓變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液、輸血的速度。保持各種導(dǎo)管通暢。

3.4腎盂癌切除術(shù)中需注意以下問(wèn)題。

3.4.1切除腎臟前檢查吸引器是否通暢。

3.4.2術(shù)中有發(fā)生癌栓脫落造成肺梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，應(yīng)提高警惕；對(duì)于估計(jì)有下腔靜脈損傷可能的患者，應(yīng)采用上肢血管進(jìn)行輸液。如果發(fā)生意外性下腔靜脈損傷時(shí)只有下肢靜脈開(kāi)放者，應(yīng)迅速更換為由上肢輸液，否則經(jīng)下肢輸入的血液不能及時(shí)供應(yīng)上半身重要器官的灌注。

3.4.3腎盂癌切除術(shù)中，如果術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)增加的呼吸緊迫感，應(yīng)檢查是否有張力性人工氣胸的存在，術(shù)中注意保持循環(huán)和呼吸功能平穩(wěn)，避免發(fā)生缺氧或二氧化碳蓄積.

4 術(shù)后護(hù)理

4.1嚴(yán)密觀察生命體征 手術(shù)結(jié)束回病房后予5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等的變化，每30～60 min測(cè)量1次并作記錄，一旦發(fā)現(xiàn)測(cè)值異常應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

4.2體位護(hù)理 患者回病房后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防止患者因麻醉反應(yīng)的嘔吐物誤吸入肺內(nèi)，發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。由于術(shù)后有出血的危險(xiǎn)，應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息，1～2 d后可協(xié)助患者適當(dāng)翻身，由2名護(hù)士協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干呈一直線，整側(cè)整翻，動(dòng)作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，注意保護(hù)脊柱，同時(shí)要保持肢體處于功能位置，使患者舒適。

4.3飲食指導(dǎo) 術(shù)后6 h可進(jìn)少量水，排氣后可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如稀飯、青菜湯等，若患者無(wú)惡心、嘔吐等癥狀可逐漸增加進(jìn)食量，少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的低脂飲食，適當(dāng)增加蔬菜、水果等的攝入，由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食，禁食牛奶、甜食、雞蛋等產(chǎn)氣食物。

4.4導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后留置腹膜后引流管、雙“J”管、椎管內(nèi)引流管和導(dǎo)尿管各一根，應(yīng)妥善固定，以導(dǎo)管固定器（施樂(lè)扣）分別將導(dǎo)管留出一定的活動(dòng)度后固定在腰部和大腿內(nèi)側(cè)，防止翻身時(shí)牽拉、扭曲、打折、滑脫。

4.4.1導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿管是否通暢、尿色、尿道周圍有無(wú)紅腫及分泌物，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，如尿量減少，且出入相差較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑作出相應(yīng)的處理，可以進(jìn)食后指導(dǎo)患者飲水量達(dá)到1000～2000 ml/d，保證尿量在2000 ml左右，以減輕留置尿管引起的膀胱刺激癥狀；進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理，消毒尿道口2次/d，更換引流袋1次，防止泌尿系統(tǒng)感染。

4.4.2腹膜后引流管護(hù)理 引流管不能超過(guò)傷口平面，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，若引流液量多或者顏色較深，1 h內(nèi)引流出鮮紅色液體超過(guò)100 ml時(shí)應(yīng)警惕活動(dòng)性出血；24 h引流液<10 ml時(shí)可以考慮拔管，拔管后指導(dǎo)患者不作劇烈運(yùn)動(dòng)，注意觀察患者有無(wú)疼痛、局部紅腫等癥狀。

4.4.3椎管內(nèi)引流管的護(hù)理 術(shù)后24 h引流顏色為暗紅色血性液，24～36 h逐漸變淡直至轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流量>400 ml/d且顏色呈鮮紅色，提示為活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內(nèi)混有腦脊液，報(bào)告醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當(dāng)掛高引流球的位置，以防止引流過(guò)多致顱內(nèi)低壓，待引流液由血性變?yōu)闊o(wú)色清亮液并且引流量<50 ml時(shí)說(shuō)明椎管內(nèi)滲出減少，也無(wú)活動(dòng)性出血，可拔除引流管[1]。

4.4.4雙J管的護(hù)理 術(shù)后放置雙J管，起到支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用。患者住院期間觀察到引流液呈鮮紅色，并且在短時(shí)間內(nèi)量特別多，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。可先擠捏導(dǎo)管，檢查是否有血塊、粘液堵塞雙J管，然后夾閉導(dǎo)管5～10 min，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適。患者可以下床后要告知患者不要作劇烈活動(dòng)，以免雙J管移動(dòng)和損傷尿管黏膜。術(shù)后4 w復(fù)查腹部平片，在膀胱鏡下拔除雙J管后指導(dǎo)患者多飲水、勿憋尿，定時(shí)排空膀胱。

4.5雙下肢功能鍛煉 為預(yù)防肢體攣縮，在患者麻醉清醒后應(yīng)循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢功能訓(xùn)練，如下肢直腿抬高、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10～12 d拆線后以仰臥位或俯臥位行腰背肌功能鍛煉，2次/d，10 min/次，以不感到疲勞為度。

4.6并發(fā)癥的護(hù)理

4.6.1尿路感染及便秘 術(shù)后一般留置尿管7～10 d，長(zhǎng)時(shí)間尿管的刺激容易引起尿路感染。加之臥床時(shí)間較長(zhǎng)（15 d左右），腸蠕動(dòng)較慢，也易引起便秘。應(yīng)消毒尿道口2次/d，更換尿袋1次/d，鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿管通暢，防止尿路感染。便秘者指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜、水果，可口服通便藥物，也可使用開(kāi)塞露通便，必要時(shí)可灌腸。

4.6.2 肺部并發(fā)癥 由于全麻氣管插管的刺激，導(dǎo)致呼吸道分泌物明顯增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽、咳痰，易并發(fā)肺部感染。術(shù)后3～5 d，行霧化吸入，2次/d，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸3次/d，10～15個(gè)/次深呼吸的動(dòng)作，具體方法：患者深吸一口氣后屏住10 s，然后盡量緩慢呼出，呼出時(shí)間越長(zhǎng)越好，這樣可以達(dá)到最大通氣量；進(jìn)行有效咳嗽1～2次/d，咳嗽時(shí)協(xié)助患者用手按住胸部，從肺的深部咳出[2]。

4.6.3出血 術(shù)前腎功能差、凝血機(jī)制差者、術(shù)中電凝止血不徹底等原因都可引起術(shù)后出血，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察切口敷料是否滲血、滲液，引流管顏色、性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4.6.4尿潴留、尿失禁 腰椎腫瘤患者術(shù)前均有不同程度的脊髓受壓，易發(fā)生尿潴留、尿失禁。尿管應(yīng)每隔2 h開(kāi)放1次，進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)和減少感染。患者有尿意時(shí)繼續(xù)夾管訓(xùn)練1 d即可拔除尿管。

5 結(jié)論

腎盂癌并腰椎轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后恢復(fù)的程度與患者的體質(zhì)、患者與醫(yī)護(hù)人員配合的程度，尤其是和護(hù)理的專業(yè)水平及精細(xì)化程度密切相關(guān)。本組病例預(yù)后較差，相繼有四例患者均因出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。通過(guò)我們泌尿?qū)？谱o(hù)士和骨科專科護(hù)士的共同努力，不斷加強(qiáng)臨床觀察能力的培養(yǎng)，通過(guò)與醫(yī)生積極溝通交流，結(jié)合專業(yè)知識(shí)運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題組織全院會(huì)診，共同制定治療護(hù)理方案，評(píng)估治療護(hù)理效果，其中有9例患者目前恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬(wàn)