膽道再次手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討膽道再次手術(shù)圍手術(shù)期管理在患者疾病治療過(guò)程中的價(jià)值。方法回顧性分析東西湖區(qū)人民醫(yī)院普通外科2009年5月～2014年11月收治的93例膽道再次手術(shù)患者的臨床資料及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 93例膽道再次手術(shù)患者經(jīng)積極圍手術(shù)期管理、臨床觀察和積極有效的護(hù)理措施，順利完成再次膽道手術(shù)，極大地提高了治療效果，減輕了患者的痛苦。結(jié)論圍手術(shù)期管理和積極的護(hù)理干預(yù)在膽道再次手術(shù)治療中有很重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：膽道疾病；再次手術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

膽道解剖變異大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽道疾病因各種原因需再次手術(shù)。而再次手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高。我院2009年5月～2014年11月共收治93例膽道疾病患者，經(jīng)再次手術(shù)恢復(fù)順利，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組93例，其中男61例，女32例，年齡23～89歲，平均52歲，首次手術(shù)至再次手術(shù)為2～23年，平均為4.6年。既往手術(shù)情況：69例行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)，5例肝葉（段）切除術(shù)，3例膽腸吻合術(shù)，1例膽囊空腸吻合術(shù)，3例膽總管十二指腸吻合術(shù)，6例EST術(shù)后，1例囊腫空腸吻合術(shù)，2例膽囊切開(kāi)取石，3例膽囊部分切除術(shù)。

1.2臨床表現(xiàn) 93例患者均有不同程度的劍突下或右上腹部疼痛，23例出現(xiàn)發(fā)熱，75例出現(xiàn)黃疸，其中部分患者反復(fù)發(fā)作。

1.3輔助檢查全組病例均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT和/或MRCP等影像學(xué)檢查。

1.4再次手術(shù)原因 ①殘株膽囊或膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)5例；②復(fù)發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石72例；③膽腸吻合口狹窄3例；④返流性膽管炎10例；⑤肝內(nèi)膽管囊腺瘤1例；⑥先天性膽總管囊腫未切除2例。

1.5治療

1.5.1術(shù)前治療對(duì)急性膽管炎患者給予積極抗炎，營(yíng)養(yǎng)不良者積極補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳、維生素等，補(bǔ)充維生素K糾正凝血功能障礙，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合并休克者積極處理休克，對(duì)合并癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，了解和評(píng)估心、腎、肺等重要臟器功能狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行改善和調(diào)整。

1.5.2手術(shù)治療單純行膽囊切除2例、殘株膽囊切除3例，行膽總管切開(kāi)取石膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)16例，膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)69例，其中聯(lián)合左半肝或左外葉切除23例，先天性膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)2例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理老年膽道疾病患者由于病程遷延，長(zhǎng)期受疾病折磨，多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在憂慮和恐懼，有的甚至對(duì)治療喪失信心，護(hù)理人員應(yīng)以積極的語(yǔ)言，溫和的態(tài)度感染患者，耐心傾聽(tīng)患者和家屬的訴述，具體情況應(yīng)給予詳細(xì)解釋，舉例說(shuō)明手術(shù)的安全性、重要性和手術(shù)效果，護(hù)士應(yīng)用同情、關(guān)心、愛(ài)護(hù)、和諧、安慰的語(yǔ)言進(jìn)行交流，與患者家屬一起鼓勵(lì)患者，以樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2了解患者整體情況 了解和掌握患者家境、心理、受教育程度、個(gè)人需求及對(duì)疾病的認(rèn)知情況等，根據(jù)不同的心理活動(dòng)，給與相應(yīng)的護(hù)理，消除患者的恐懼，使患者消除戰(zhàn)勝疾病的信心[1]。部分患者因長(zhǎng)期忍受疾病的折磨，四處求醫(yī)，多次手術(shù)，經(jīng)濟(jì)與精神都處于崩潰的邊緣，對(duì)此類患者要特別關(guān)心、愛(ài)護(hù)并安慰，可以請(qǐng)同類疾病手術(shù)后恢復(fù)好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立信心，接受治療。

2.1.3基礎(chǔ)護(hù)理 膽道疾病患者大多合并有黃疸，本組中有73例患者有黃疸，伴有不同程度的皮膚瘙癢，入院后要做好健康宣教，讓患者及家屬了解瘙癢是由于膽鹽沉積所致，為患者修剪指甲，囑患者不要抓撓皮膚，指導(dǎo)家屬每日用清水清洗皮膚。帶有引流管入院的患者，應(yīng)做好引流管的標(biāo)記，定期為患者更換一次性無(wú)菌引流管，并妥善固定，避免扭曲打折。

2.1.4合并癥的護(hù)理 老年患者大多伴有其他疾病，對(duì)其積極的治療與控制，對(duì)增強(qiáng)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。如糖尿病患者術(shù)前空腹血糖宜控制在7.8 mmol/L，餐后10 mmol/L以下為宜。應(yīng)用降糖藥物期間，每天必須準(zhǔn)確記錄空腹及餐后2 h血糖，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥物，定時(shí)檢測(cè)血壓，血壓應(yīng)控制在100～160 mmHg/60～90 mmHg之間手術(shù)為佳。如血壓太高，術(shù)中血壓波動(dòng)太大極易發(fā)生腦血管意外。術(shù)前對(duì)于這一類患者，要求患者注意休息，避免緊張。有吸煙史者，囑其戒煙。

2.1.5飲食指導(dǎo) 膽道再次手術(shù)患者手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，為增強(qiáng)患者免疫能力和對(duì)手術(shù)的耐受力，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。建議患者進(jìn)食易消化、易吸收、營(yíng)養(yǎng)豐富的低脂飲食，給予含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的飲食。有消化道癥狀的患者，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及低流量給氧，觀察患者面色及精神狀態(tài)以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥。全麻術(shù)后6～8 h改為半臥位，以減少腹壁張力，減輕傷口疼痛，并鼓勵(lì)患者多翻身，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。對(duì)嘔吐者將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，清除口腔分泌物，保持口腔清潔。

2.2.2營(yíng)養(yǎng)支持 膽道再次手術(shù)后部分患者行膽腸吻合術(shù)，短時(shí)間內(nèi)禁飲食，加之引流管內(nèi)大量膽汁和胃腸減壓引流的胃液等大量消化液的流失，極易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊吣c功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食過(guò)度到正常飲食。以高蛋白、纖維素含量高飲食為主，產(chǎn)氣少、易消化飲食為主，保持大便通暢。

2.2.3引流管及T管的護(hù)理 膽道再次手術(shù)患者術(shù)后一般都帶有腹腔引流管或T型管，各引流管要準(zhǔn)確標(biāo)示及妥善固定，注意不要受壓、扭曲、折疊、脫出，固定時(shí)要為患者活動(dòng)、翻身留有余地。按時(shí)巡視了解切口及引流管情況，保持腹腔引流管及T型管通暢，注意引流袋中引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄[2]。如腹腔引流管中引流出膽汁則說(shuō)明有膽漏，腹腔引流管放置時(shí)間要延長(zhǎng)。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1膽漏 膽漏是膽道再次手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為輕度的腹痛、發(fā)熱，注意保持腹腔引流管通暢，讓膽汁引流出腹腔外，避免膽汁在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎而再次手術(shù)，每天記錄膽汁引流量并向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3.2肺部感染 由于膽道再次手術(shù)為全麻氣管插管，患者大多體質(zhì)差、病史遷延長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)能力差，術(shù)后常合并有胸腔積液或肺部感染，所以術(shù)后要協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，排出呼吸道分泌物。對(duì)痰液粘稠者，要給與霧化吸入或化痰藥物治療，防止痰液淤積導(dǎo)致肺不張。

2.4出院健康指導(dǎo) 飲食合理，定時(shí)進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣[3]。膽囊切除術(shù)后，會(huì)造成膽汁排泄功能紊亂，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)脂肪性腹瀉，一段時(shí)間需進(jìn)低脂飲食，根據(jù)身體情況適當(dāng)增加脂肪攝入量。勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。如帶T型管出院，指導(dǎo)患者及家屬如何在家中做好引流管護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無(wú)菌和妥善固定以免引流管脫出的重要性。定期門診隨診，一旦出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)：

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[2]余曉齊，何琨.外科護(hù)理學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：328-329.

[3]韓燕.膽道疾病圍手術(shù)期健康教育需求的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（5）：368. 編輯/張燕