淺談檢測指標在類風濕性關節炎診斷中的應用

摘要：目的 探討類風濕性關節炎（RA）診斷和判斷其活動性的檢測指標。方法 從檢驗科醫生的角度，疏理出一些檢驗指標，主要進行文獻研究。結果 單一檢測某一項指標，存在敏感性或（和）特異性的不足。結論 在RA的診斷中，類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗RA33 抗體、紅細胞沉降率（ESR）或C反應蛋白（CRP）3～4項聯合檢測，具有很高的敏感性和特異性，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：檢驗；類風濕性關節炎；診斷

類風濕性關節炎（RA）是一種高度致殘的免疫炎癥性疾病，其病理特征主要為關節滑膜慢性炎癥、軟骨吸收、骨質破壞和骨纖維化。我國患病率為0.32%～0.36%，發病率為2/萬～4/萬[1]。人們一直在努力提高RA的診斷水平，研究更有效的治療方案。本文從檢驗科醫生的角度，探討RA診斷的檢測指標，以期臨床醫生盡早診斷RA。

1 RA的檢測指標

1.1紅細胞沉降率 紅細胞沉降率（ESR）是指紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數值波動于一個較狹窄范圍內。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細胞沉降是多種因素互相作用的結果。臨床上最常用血沉來觀察結核病及風濕熱有無活動性及其動態變化。

1.2自身抗體 類風濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）是RA自身抗體經典檢測項目，此外還有抗核抗體（ANA）、抗Sa抗體、抗核周因子（APF）、抗可提取性核抗原（ENA）、抗RA33 抗體、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體等[2-5]。抗CCP抗體在RA發病早期高表達的機制還不清楚，但其對疾病的早期診斷和臨床治療提供了很好的時機，尤其是對血清RF陰性和臨床癥狀不典型的患者具有較高的價值。

1.3外周血細胞因子和血清護骨因子 RA所涉及的細胞因子極為廣泛。在 RA不同時期病理過程中參與的細胞因子不盡相同。近年來認為腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等促炎細胞因子在RA發病中起著重要作用。盡管 RA的發病機制迄今仍未完全闡明，但以下觀點已獲得認同：細胞因子網絡在RA 滑膜炎癥及骨質破壞中起重要作用，是使 RA 病變持續存在、遷延進展的關鍵因素。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等細胞因子異常表達和失調可能作為發病機制中的重要因素[6]。

1.4氧化還原物 自由基攻擊關節軟骨組織，產生大量過氧化終產物，造成關節軟骨的損傷。近年認為氧自由基損傷透明質酸是RA的發病機制[7]。人體內血漿丙二醛（MDA）、晚期蛋白質氧化產物（AOPP）受自由基攻擊后產生的過氧化產物，其濃度反映人體一段時間氧化還原的變化。蔡文燦、王海等人[8]說明RA患者體內MDA、AOPP處于高氧化狀態。

2 檢測指標的敏感性和特異性

ESR在急慢性疾病及腫瘤中可出現陽性，不能作為RA的診斷指標，但是可輔助診斷RA。RF 是第1個被發現的RA自身抗體，但其敏感性和特異性卻不盡人意，RF不但在RA患者中出現，在其他結締組織病及健康老年人中都可以檢測到。AKA 對RA 具有很高的特異性（ 94%～98%） ，但其敏感性（40%～60%） 相對APF 和 RF要低，AKA可以在RA出現臨床表現前檢測到。抗CCP抗體對早期診斷RA的敏感性和特異性的平均值可分別達到67% 和 95%[2]。APF在顧慶等[9]所做的實驗中，對早期RA的敏感性為77.5%，特異性為100%，但因熒光檢測APF操作復雜，熒光模型的判讀、抗體效價的判斷受實驗者主觀因素影響較大，實驗結果難以標準化，因此限制了APF的檢測在臨床中的廣泛應用[10-11]。ANA用于RA的早期診斷不是一個很好的指標，但對ANA陽性的患者，可以用ANA評價藥物對RA患者療效的指標。用免疫印跡法檢測抗ENA抗體，由于試劑質量參差不齊，檢測技術不規范，很難得出規范化的結果。抗RA33 抗體對RA診斷的陽性率為25%，特異性為97.4%。抗RA33 抗體、抗CCP抗體、RF三者聯合檢測的敏感性為95%，特異性為100%[2]。抗Sa抗體與抗CCP抗體有相似的診斷價值，但抗CCP抗體比抗Sa抗體有更高的靈敏度和特異性。因此抗Sa抗體可作為抗CCP抗體陰性的RA患者或RA疑似患者的診斷。

3 討論

1987年修訂美國風濕病協會（ARA）類風濕關節炎的診斷要點[12-13]：①晨僵至少1h（≥6 w）。②3個或3個以上關節腫，≥6 w。③腕、掌指或近端指間關節腫，≥6 w。④對稱性關節腫，≥6 w。⑤類風濕結節。⑥類風濕因子陽性。⑦手X線變化（至少有骨質疏松或關節間隙狹窄）。凡具備以上4條或4條以上者，即可診斷。從以上分析來看，RF陰性的患者，如具備以上4條或4條以上臨床癥狀，仍可診斷為RA。可見，ARA把RF作為唯一的血清學指標，存在不足。

任艷玲[14]、張薇等[15]、王碧玉[11]、王希平等[16]、鐘瑞芬等[17]等人從不同角度探討了RF與抗CCP抗體、抗RA33抗體、CRP、ESR二項或三項或四項聯合檢測對RA診斷的意義。可以明確地是：在RA的診斷中單一檢測某一項指標，會存在敏感性或（和）特異性的不足。RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體或ESR三聯、RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體+ ESR四聯、RF+抗CCP抗體+CRP+ESR四聯對RA均有很好的敏感性和特異性。

綜上所述，在RA的診斷中，類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗RA33 抗體、紅細胞沉降率（ESR）或C反應蛋白（CRP）三項或四項聯合檢測，具有很高的敏感性和特異性，值得臨床推廣應用。

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編輯/羅茗柯