高動力性心力衰竭急性發(fā)作期的治療措施探討

摘要：目的 探討高動力性心力衰竭急性發(fā)作期治療措施。方法 通過臨床實(shí)踐總結(jié)出67例高動力性心力衰竭急性發(fā)作期治療措施，67例患者分為（A組）37例：利尿劑及倍他樂克治療組及（B組）30例常規(guī)強(qiáng)心（洋地黃類及非洋地黃類正性肌力藥物）、利尿、擴(kuò)血管治療組。觀察心率、呼吸頻率、BNP、及LVEF檢測結(jié)果，及觀察癥狀改善情況。結(jié)果 A組臨床癥狀較B組癥狀改善明顯，檢測指標(biāo)降低。差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.05）。結(jié)論 高動力性心力衰竭急性發(fā)作期治療措施不同于低心排心力衰竭急性發(fā)作期治療措施，低心排時禁用的倍他樂克可以根據(jù)情況加量應(yīng)用，而洋地黃類及非洋地黃類強(qiáng)心劑及擴(kuò)血管藥物慎用甚至有害。

關(guān)鍵詞：高動力性；心力衰竭；急性發(fā)作期；治療措施

低心排血量性心力衰竭：由于心肌病變或負(fù)荷增加，每搏量（SV）及心排出量（CO）降低。急性發(fā)作期患者表現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、焦慮不安、雙肺濕羅音、咳泡沫痰、患者皮膚蒼白濕冷發(fā)紺， 急性發(fā)作期搶救措施包括吸氧、鎮(zhèn)靜、血管擴(kuò)張劑降低心臟負(fù)荷及利尿劑、強(qiáng)心劑（洋地黃類及非洋地黃類正性肌力藥物）。這些治療措施也同樣應(yīng)用于高動力性心力衰竭急性發(fā)作期嗎？今天我們要探討的是高動力性心力衰竭急性發(fā)作期的治療措施。

1 高動力性心力衰竭發(fā)病機(jī)制

1.1定義 高動力性心力衰竭又稱高排血量性心力衰竭。正常心臟對運(yùn)動的反應(yīng)增加排血量4～6倍不表現(xiàn)肺靜脈淤血癥狀，持續(xù)超過正常心排血量需要引起充血性心力衰竭癥狀，血流動力學(xué)檢查心排血量正常或升高的患者稱高排血量性心力衰竭。高動力性心力衰竭時每搏量（SV）及心排出量（CO）正常或增高。

1.2常見病因 體循環(huán)動靜脈瘺、貧血性心臟病、腳氣病性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等。腳氣病性所致高動力性心力衰竭少見。故本文主要探討貧血性心臟病、甲亢性心臟病及由于（先天性、外傷、手術(shù)建立動靜脈分流）所致動靜脈瘺所致高動力性心力衰竭急性發(fā)作期治療措施。由于血源的原因立即輸血有時不現(xiàn)實(shí)，甲亢藥物治療大約1個月左右發(fā)揮作用，而動靜脈瘺更是由于需要透析或手術(shù)難度而持續(xù)存在，如何救治高動力性心力衰竭急性發(fā)作期的患者，能夠糾正心衰，改善癥狀，使患者度過危險期，為進(jìn)一步治療贏得時間機(jī)會。

1.3發(fā)病機(jī)制

1.3.1貧血性心臟病心力衰竭 ①患者各種原因所致中度（Hb）40～60g/L重度（Hb）<40g/L貧血，組織臟器缺氧，因而心輸出量增加，主要是心率及每搏輸出量增加，與小動脈擴(kuò)張，周圍循環(huán)阻力下降相關(guān)，導(dǎo)致高動力循環(huán)，心室作功增加心臟擴(kuò)大；②缺氧導(dǎo)致心肌退變。誘發(fā)心絞痛及冠脈缺血，導(dǎo)致心衰；③組織臟器缺氧刺激外周化學(xué)感受器及交感神經(jīng)，激活RAAS系統(tǒng)，致心率進(jìn)一步加快，致水鈉潴留加重心衰[1]。

1.3.2甲亢性心臟病心力衰竭 ①甲狀腺激素直接作用于心肌使心率加快，高代謝狀態(tài)致產(chǎn)熱增加致高動力循環(huán)；②甲狀腺激素使心肌B受體及兒茶酚胺受體上調(diào)，兒茶酚胺降解減少，交感神經(jīng)興奮性增加心率加快致心動過速及快速房顫；③甲亢時交感腎上腺素系統(tǒng)興奮，RAAS激活，促進(jìn)醛固酮分泌致水鈉潴留，作用于心肌致心肌重塑致心力衰竭。

1.3.3體循環(huán)動靜脈瘺心力衰竭 ①主要鑒于需要血液透析人工建立動靜脈分流造成高排血量型心力衰竭[3]，患者中多合并慢性貧血，分流后加重血流動力學(xué)負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰；②回心血量增加，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心肌肥大及血容量增加；③腎血流、腎灌注降低，激活RAS系統(tǒng)及醛固酮系統(tǒng)致水鈉潴留致水腫及心力衰竭。

1.3.3綜上以上心力衰竭臨床特點(diǎn) ①均為高動力性心力衰竭；②都伴有RAAS激活，促進(jìn)醛固酮分泌致水鈉潴留；③都伴有交感神經(jīng)興奮性增加心率加快；④各具特點(diǎn)甲亢及貧血基礎(chǔ)疾病，但急性心衰發(fā)作時立即糾正甲亢及貧血不現(xiàn)實(shí)，首先控制心衰改善癥狀。為進(jìn)一步治療贏得時間。

2 資料與方法

2.1一般資料 回顧分析2008年～2013年筆者所在科室診斷符合高動力性心力衰竭67例住院患者的臨床資料，9例甲亢性心力衰竭，貧血心力衰竭39例，其中再生障礙性貧血18例，營養(yǎng)不良性貧血9例，白血病性貧血12例。動靜脈瘺并貧血患者19例。其中男性37例，女性30例。年齡（47±22.3）歲均符合高動力性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病及肺心病等所致心衰。

2.2方法

2.2.1基于高動力性心力衰竭臨床特點(diǎn)，患者入科后行心電監(jiān)護(hù)觀察心率及呼吸頻率，行心臟超聲、化驗(yàn)BNP檢查了解心功能情況，詢問患者伴隨癥狀，查體了解肺內(nèi)羅音及下肢水中情況。A組予呋塞米或托拉塞米20～40mg靜脈注射，視水鈉潴留情況可以考慮應(yīng)用更大劑量，根據(jù)病情再次或多次靜脈注射，有效和癥狀緩解后改口服。根據(jù)患者心率及心功能情況予倍他樂克12.5～50mg，2次/d。B組予西地蘭強(qiáng)心或/和多巴胺2～5μg/kg·min強(qiáng)心利尿，同樣予利尿劑及血管擴(kuò)張劑硝普鈉治療。觀察兩組治療前后患者的心率、呼吸頻率、射血分?jǐn)?shù)、BNP、及伴隨癥狀改善情況。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病分別予合血輸血及口服抗甲狀腺藥物、安排血液透析治療原發(fā)病等。

2.2.2統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05，P<0.05，表示有統(tǒng)計學(xué)意義。LVEF（采用飛利浦彩色多普勒M型超聲計算（每博輸出量占心室舒張末期容積量的百分比）。

3 結(jié)果

見表1。

患者通過利尿減少水鈉潴留，水腫情況均得到不同程度改善，通過口服倍他樂克減慢心率、抗交感患者心率及癥狀均得到不同程度糾正。較常規(guī)治療組各種檢測指標(biāo)及癥狀改善明顯，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.05）。

4 討論

此67例高動力性心力衰竭患者入院時均伴隨不同程度胸悶憋氣喘息不能平臥，肺內(nèi)均不同程度濕性羅音，顏面雙瞼雙下肢水腫。27例有心絞痛癥狀，心電監(jiān)護(hù)均提示心動過速，或伴隨心律失常如：快速房顫、室上速等心律失常及繼發(fā)性ST-T改變，呼吸頻率增快。體格及超聲檢查提示心臟擴(kuò)大（單側(cè)或雙側(cè)）LVEF正常或增高，化驗(yàn)BNP明顯增高。經(jīng)利尿及口服倍他樂克治療癥狀不同程度改善。

高動力性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)正常或增高，高動力循環(huán)，小動脈擴(kuò)張，周圍血管循環(huán)阻力降低，血管擴(kuò)張劑不適用，甚至加重高動力狀態(tài)加重心衰。但患者均伴有RAAS醛固酮系統(tǒng)激活，致水鈉潴留，予利尿劑減輕水鈉潴留，減輕水腫及肺內(nèi)羅音，從而改善癥狀。

高動力性心力衰竭均伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，及基礎(chǔ)疾病原因所致心動過速，治療予B受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺對心肌細(xì)胞的毒性作用，減輕心臟負(fù)擔(dān)從而保護(hù)心臟。還能減輕因交感神經(jīng)興奮性增高而引起的心動過速和回心血量增多而有利于改善心衰。尤其在甲亢患者B受體阻滯劑阻斷交感神經(jīng)活性，減慢心肌的收縮性及甲狀腺激素對心肌的影響[2]，除此之外，B受體阻滯劑還能減慢快速型房顫的心室率及休息時的心率，減少心肌的耗氧及做功，有利于心衰糾正。可以更加根據(jù)心功能情況及甲亢嚴(yán)重程度加量應(yīng)用。洋地黃及非洋地黃類正性肌力藥效果欠佳，易發(fā)生過量或中毒。其中一例甲亢患者在靜脈注射西地蘭過程中發(fā)生室顫，復(fù)律后予口服倍他樂克及補(bǔ)鉀改善癥狀。

但還有注重基礎(chǔ)疾病治療，即貧血患者通過少量多次輸血糾正貧血，及補(bǔ)充鐵劑及維生素糾正營養(yǎng)不良性貧血。通過口服抗甲狀腺藥物及放典治療治療甲亢使患者得到根本治療。對腎衰少尿患者情況允許積極性血液透析治療，對患者使用利尿藥時，要防止其發(fā)生低血鉀尤其對伴有甲亢患者，注意補(bǔ)鉀。

臨床接診急性心力衰竭患者要注意鑒別為低心排及高心排性心力衰竭，高排血量性心力衰竭急診入院十分常見，盲目處理或許對患者無益甚至有害，兩者急救有所不同，以往擴(kuò)血管藥物、洋地黃類、非洋地黃類正性肌力藥物治療高排血量性心力衰竭效果欠佳需慎用，利尿劑可以根據(jù)患者水鈉潴留情況及肺內(nèi)情況酌情應(yīng)用，低心排急性發(fā)作時禁用的B阻滯劑在高心排性心力衰竭時可能根據(jù)患者心功能情況加量應(yīng)用。但是大量B阻滯劑是否加重心衰有待進(jìn)一步臨床觀察。是否適用于所有原因所致的高動力性心力衰竭，有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Ingram，C.W.，Satler，L.F.，and Rackley，C.E.Progressive Heart failure secondary to a high outpot state[J]. Chest，1987，92：1117.

編輯/蔡睿琳