子宮內翻18例的臨床診治分析

摘要：目的 探討子宮內翻的診斷和治療。方法 對20年來收治的18例子宮內翻的病因﹑診斷、治療方法進行回顧性分析。結果5例第三產程處理不當造成子宮內翻， 1例手法復位還納成功，3例切除子宮，1例誤診誤治死亡；3例剖宮產術中子宮內翻均還納成功；7例子宮粘膜下肌瘤造成子宮內翻自行復位1例，2例手術還納復位，另4例中3例合并感染切除子宮；1例為子宮壁間肌瘤向宮腔生長，造成內翻并脫垂，感染、出血重，切除子宮；1例子宮內膜間質肉瘤并內翻誤診為粘膜下肌瘤，切除子宮；不明原因子宮內翻1 例，因合并感染、出血，切除子宮。結論 及時明確診斷是治療子宮內翻的基礎，盡快還納內翻子宮、切除粘膜下肌留。翻出的時間越長，出血、感染程度越重，常導致切除子宮。

關鍵詞：子宮內翻；粘膜下肌瘤；難產；復位；感染；出血

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是一種少見而嚴重的婦產科疾病，往往發生于第三產程處理不當，多為胎盤粘連、胎盤植入，過度牽拉臍帶及胎盤，不當的腹部宮底加壓所致。非產褥期發生子宮內翻的多見于子宮粘膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤向宮腔方向生長所致[1，2]。本文就18例病例的診斷、治療進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 1995年～2014年新疆喀什地區第二醫院及復旦大學附屬婦產科醫院收治的18例子宮內翻患者：5例為第三產程處理不當造成子宮內翻；3例為剖宮產術中處理不當造成子宮內翻；7例為子宮粘膜下肌瘤造成子宮內翻；1例為子宮壁間巨大肌瘤向宮腔生長，造成內翻并脫垂，1例子宮內膜間質肉瘤并內翻誤診為粘膜下肌瘤；1例子宮內翻原因不清。

1.2臨床表現 15例有下腹疼痛、陰道流血及陰道脫出腫物。第三產程出現子宮內翻的都有劇烈下腹痛出現，大量出血，休克表現。粘膜下肌瘤或壁間肌瘤引起子宮內翻均先有下腹墜痛、不規則陰道流血，有的伴有臭味排液，然后突然出現陰道脫出腫物伴劇烈下腹痛、大量出血或休克表現，粘膜下肌瘤大多超過10 cm。8例有排尿困難。7例出現發熱，最高體溫達40℃。

2 診斷

根據病史﹑癥狀、婦科檢查及B超檢查，診斷并不困難，多數患者為貧血貌、出血，甚至休克癥狀。在胎兒娩出后，突然發生不能用出血量來解釋的休克，首先應想到子宮內翻的可能。婦科檢查：陰道內脫出暗紅色實體包塊，表面被血性或膿性分泌物覆蓋，有時可見輸卵管開口，觸不到宮頸，腹部查不到宮體。黏膜下肌瘤并發完全子宮內翻；陰道脫出物兩個前后相連的腫物，后一個腫物表面見到子宮角部的輸卵管入口，婦檢及B超均示盆腔內無子宮。

由于此病比較罕見，常導致誤診。本文的18例中有3例誤診：1例患者18歲，因陰道不規則流血、流液1年伴下腹墜痛，婦檢：宮頸口突出約3㎝大小的組織，呈水泡樣改變，B超提示：宮腔內回聲雜亂，葡萄胎的可能，考慮宮頸或宮腔腫物，取組織病檢，5 d后患者蹲廁所時腫物脫出陰道口外，出現劇烈下腹痛、出血，再次B超檢查：盆腔未見子宮，脫出組織為宮體，診斷為子宮內翻；1例子宮內膜間質肉瘤并內翻，誤診為粘膜下肌瘤。1例在街道醫院分娩，胎盤植入，將內翻的子宮誤認為胎盤牽拉，導致大出血、休克，轉院后診斷子宮內翻。

3 治療及結果

子宮內翻發病急、病情重，必須當機立斷，果斷處理。治療原則在輸液、輸血等糾正全身情況的同時，考慮復位或手術，對病危者也非禁忌。

本文18例中，5例為第三產程處理不當造成子宮內翻，有1例手法復位成功；1例手法復位成功后再次翻出，出血多，切除子宮；2例手法復位困難，出血多，開腹切除子宮；1例街道醫院分娩患者轉院確診子宮內翻后，大出血，來不及手術，死亡。3例為剖宮產術中處理不當造成子宮內翻均立即還納，促宮縮，剝離胎盤，無不良后果。7例子宮黏膜下肌瘤并發子宮內翻，有4例在翻出后短時間切除瘤體，其中3例感染嚴重， 再開腹切除子宮；1例自行還納；2例開腹手術還納成功。1例為直徑達25 cm子宮壁間肌瘤向宮腔生長，造成內翻并脫垂出陰道外口，高熱，行陰式子宮切除術。18歲患者確診后因大出血，保守治療無效行子宮切除。1例子宮內膜間質肉瘤并內翻，誤診為粘膜下肌瘤，剝除術中誤傷及卵巢、大出血，切除子宮。

4 討論

子宮內翻是是一種少見而嚴重的婦產科疾病，發生的原因多見于第三產程處理不當，多為胎盤粘連、胎盤植入，過度牽拉臍帶及胎盤，不當的腹部宮底加壓所致。非產褥期發生子宮內翻的多見于子宮粘膜下肌瘤等向宮腔方向生長，造成宮底部肌肉乏力，腫瘤重量牽引宮底部形成凹陷，宮口松馳。BTkmeH認為子宮壁之松弛與緊張不足時發生子宮內翻的原因，柯應夔提出子宮頸松弛與擴張為產生子宮內翻的主要因素。本文中18歲女性出現不明原因子宮內翻，不能排除先天性支撐組織發育不良所致。

子宮內翻時，附件、韌帶及腹膜受到牽拉及擠壓，刺激神經末梢引起痛疼性休克；翻出之子宮內膜開放的血竇持續不斷地流血，可造成大量失血、休克；慢性子宮內翻者往往合并感染。因此，失血、感染、休克是子宮內翻三大死亡原因。

及時診斷是治療子宮內翻的基礎。本文18例患者中急性子宮內翻8例均發生在產時，在胎兒娩出后，突然發生不能用出血量來解釋的休克，首先應想到子宮內翻的可能。7例子宮黏膜下肌瘤并發子宮內翻，在婦檢及B超均示盆腔內無子宮時，可考慮子宮黏膜下性肌瘤并發子宮內翻，能否看到輸卵管口，可與粘膜下肌瘤或子宮脫垂相鑒別。子宮壁間肌瘤和內膜間質肉瘤往往是向宮腔方向生長引起內翻，宮體與瘤體無明顯界線，因婦檢及B超均示盆腔內無子宮而確診。

子宮內翻的患者在診斷和治療的過程中常合并嚴重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現，所以積極地緩解疼痛，控制出血，感染和休克是進行子宮內翻手術的前題。子宮內翻的處理應遵循以下幾條原則：①應在宮頸尚未收縮時，立即手法復位，一旦宮頸縮小，手法復位極為困難；②復位前應先施行麻醉，既可減輕患者的子宮神經刺激，還可放松子宮及宮頸，便于復位，如因條件所限應使用杜冷丁、阿托品等止痛處理；③手法復位適合翻出不久的病例，如還納時病情惡化或還納不全子宮再內翻，則應盡快改用開腹手術還納，感染嚴重或子宮收縮欠佳者，宜行子宮切除術。

針對子宮內翻的治療措施包括保留子宮和切除子宮。采取何種措施主要根據患者的全身情況、翻出的時間、感染的程度及有無生育要求、是否合并其他生殖系統的腫瘤等。術式的選擇根據術者擅長、熟悉的術式，本文中1例嚴重感染合并糖尿病患者，行陰式子宮切除，術中出血少，手術時間短，愈后良好，因此如能熟練掌握陰式手術，不失為手術治療子宮內翻的理想選擇。

參考文獻：

[1]趙曉星.絕經后子宮粘膜下肌瘤合并子宮內翻脫垂1例[J].實用婦產科雜志，2004，02：114.

[2]陳玉芳，常愛紅.子宮內翻2例[J].實用婦產科雜志，2009，10：634.

編輯/蔡睿琳