護理人員的證據意識在護理記錄中的重要性

摘要：目的 主要根據我國侵權責任法中所規定的醫療事故處理條例，對當前護理人員的證據意識進行觀察，并與自己的工作經驗相結合，探究護理人員的證據意識在護理記錄中的重要性。方法 主要參考成熟的法律體系，明確在護理記錄中證據意識的目的和意義，對護理記錄中的現存問題進行歸納與分析，并提出相應的改善措施，全面說明護理人員的證據意識在護理記錄中的重要性。結果 當前的護理記錄存在諸多的問題，主要有記錄不恰當、內容過于簡單、記錄與實際病情不符等。結論 針對護理人員在護理記錄中的類似問題，相關的護理管理人員必須遵從法律進行深刻的思考，實施具體的管理措施，定期的對護理人員進行法律知識的普及與考核，并要求在平時的護理記錄中嚴格根據法律來規范自己的護理記錄，通過相應的證據意識和法律來保護自己。

關鍵詞：護理人員；證據意識；護理記錄

在治療患者的整個過程中，從日常的交流至傳達和執行醫生的囑咐，和患者接觸最多的就是護理人員，而且，據相關調查顯示[1]，目前我國的醫療糾紛中，所牽涉的護理人員的人數幾乎和牽涉的醫生的人數相等。由于護理人員的法律意識比較缺乏，在每一環節的護理工作中，都無法充分認識到其中的法律問題。在日常的護理工作中，護士證據的管理和收集，沒有證據意識和自我保護意識，因此在醫療糾紛中，只能被動的接受患者的指控。本文主要針對護理人員在護理工作中存在的淺薄的證據意識的具體表現進行分析并提出相應的改善措施。

1 證據意識在護理記錄中的目的和意義

護理記錄是由合法的護理人員根據醫生的囑咐和患者的病情而進行的客觀記錄，它與醫生的病歷記錄相對應。記錄的過程主要包括發現問題、處理問題和治療結果的三部分內容[2]。記錄過程會隨著患者的具體病情的變化，將記錄的順序進行相應的調整，不能隨意涂改，不使用忌諱的語言。證據意識的目的和意義在于對護理人員的法律意識進行普及與提高，使每一次的護理記錄都合情合法。在舉證時，護理記錄能成為具有法律效力的證據，從而保證醫療行業和患者之間可以良好的發展。

2 護理人員在護理記錄中缺乏證據意識的現象和危害

護理記錄是護理人員在與患者交流后而收集的患者的真實資料并對其進行相應的護理過程的記錄，是護理人員舉證時強有力的證據[3]。而患者是最原始素材的來源。由于護理人員的法律意識比較淺薄和證據意識較弱，導致在書寫護理記錄時普遍存在諸多的問題，其中最常見的就是在質控檢查時發現醫生的病歷記錄和護理人員的護理記錄不統一[4]。因此在醫患糾紛中，醫生和護理人員不得不承擔原本不需要承擔的責任。

護理人員在護理行為中缺乏證據意識的主要表現有以下三個方面[5]：①在臨床護理過程中的法律意識比較淺薄。護理人員認為，患者的診治過程中，主治醫生應承當全部的法律責任，因此對不規范的護理工作所要承當的法律責任缺乏認識。②對護理記錄中的不規范書寫的法律意識的理解不足，主要表現為當出現醫療糾紛時，因為護理記錄的不完整，舉證時證據不足，最終導致敗訴。③護理人員對患者的權益的保護的認識比較缺乏。患者和家屬對患者的病情具有知情權，但由于護理人員的該方面的法律意識比較缺乏，所以不能客觀準確的對患者的病情進行描述，當病情出現迅速的惡化時就造成了醫療糾紛。

當護理人員的證據意識比較淺薄時，極易造成以下危 害[6]：①護理人員在護理過程中的不規范記錄，可導致醫生對患者進行治療時因為參考錯誤的護理記錄而對患者的病情做出錯誤的判斷，無法給患者的病情進行及時有效的治療；②當發生醫療糾紛時，由于護理人員的不規范記錄，無法作為強有力的舉證材料，護理人員不得不接受來自患者單方面的證據而承擔本不必承擔的責任；③若因患者的不配合醫生的治療造成患者生命威脅時，由于護理人員的不認真記錄，最終導致患者的主治醫生和醫療機構遭受巨大的經濟損失和較壞的影響。

3 加強護理過程中護理人員的證據意識的具體措施

加強護理人員在護理過程中的證據意識的具體措施主要由以下三點[7]：①定期的對護理人員的法律意識進行培訓。醫療機構應該對護理人員定期的進行法律知識的宣講及普及，使其明白護理過程中的各種法律問題和證據意識，并將護理過程中的法律意識納入到護理人員的日常績效的考核中。②加強護理人員在護理記錄中的書寫質量的管理，尤其是對于危重患者的護理記錄，客觀準確和完整的護理記錄具有十分重要的法律意義。③強化護理人員對患者權益的保護的認識，并在日常的護理過程中能很好地和患者進行溝通。護理人員在護理過程中，應該樹立患者利益為主的的護理觀念，本著以人為本的護理宗旨，尊重和保護患者的各項合法權益。

4 證據意識在護理行為中的重要性

在日常的護理工作中，要求護士必須反復督查各項護理操作，嚴格遵守護理操作規程，相互之間有意提醒彼此，力求避免護理缺陷。相關的護理管理人員必須遵從法律進行深刻的思考，實施具體的管理措施，定期的對護理人員進行法律知識的普及與考核，并要求在平時的護理記錄中嚴格根據法律來規范自己的護理記錄，隨時做好為“責任舉證倒置”提供相應的法律依據的準備[8]。護士長要根據各病區的特點，制定該病去詳細的護理記錄細則，保證護理記錄的內容、要求和格式都合理合法，從而健全和完善各項護理工作的步驟、方法和相應的制度。

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