醫師血液凈化知識教學淺談

摘要：隨著現代醫療技術的快速發展，人民生活水平的不斷改善，診療水平的逐步提高，尿毒癥患者的生存質量有了根本改變，終末期腎病維持性透析患者的存活時間也大大延長。血液凈化治療面對的已不僅僅是終末期腎病患者，血液凈化治療技術已經滲透到臨床治療的各個領域，作為一門新興而又重要的學科，既沒有正規的專業教材，又沒有從本專業畢業的專職教師，理論課只是做簡單的介紹，甚至一帶而過，而本專業有較強的科學實踐性，主要是機器操作和臨床處理患者為主，對醫護人員的專業知識、綜合分析能力、動手動腦能力及創新能力有較高的要求，本文旨在通過簡單講解，讓更多的醫師了解血液凈化相關知識。

關鍵詞：血液凈化；終末期腎病；尿毒癥；透析治療

下面就自己的腎內科及血液凈化中心工作經驗談談作為一名合格的醫護人員應該了解的血液凈化方面的基本知識，重點講普通血液透析治療（HD）相關知識。

1 血液凈化的現狀

1.1血液凈化的概念 把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的某些致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化（圖1）。腹膜透析（圖2）雖然沒有體外循環，僅以腹水交換達到凈化血液的目的，但其原理都是一樣的，從廣義上來講，也應該包括在血液凈化療法之內。常見的方式有HD、血液透析慮過（HDF）、連續性腎替代治療（CRRT）、血液灌流（HP）、血漿置換、免疫吸附、血脂分離、人工肝支持系統（ALSS）、腹膜透析等，我們最常采用的是HD和HDF。

圖1 血液透析實物圖

圖2 腹膜透析實物圖

1.2血液凈化的基本原理 是利用半透膜原理，將患者血液和透析液同時引入透析器/血濾器，在濾膜兩側呈反向流動，借助于膜兩側的溶質梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過擴散、對流、吸附清除毒素，通過超濾和滲透清除體內潴留過多的水分同時可補充需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂，達到部分替代失功腎臟的作用。腹膜透析則是利用自身的腹膜做為濾過膜。

1.3血液透析室/科功能單元 血液凈化治療主要是機器操作和臨床處理患者為主，與普通內科不同的是，它有三個功能單元，醫療、護理和工程，三者少一不可，相輔相成，同等重要。

1.4血液透析裝置 包括血液透析機、透析器、水處理和輔助裝置。其中不同的血液凈化方式需要選擇不同的血液透析機和相應的透析器，不同的透析器有不同的膜面積和不同的通透性及不同的生物相容性，而腹膜透析是利用自身的腹膜作為透析膜。

1.5體外循環通路的選擇和建立 建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證順利進行透析和充分透析的關鍵，被稱為血液透析患者的\"生命線、瓶頸\"，其中急性血管通路的建立要求快速、準確、安全，以保證患者得到及時搶救，而慢性血管通路要求長期具有足夠的血流量以保證透析療效、生活質量及長期存活。對于維持性透析的患者建議首選自體動靜脈內瘺。

1.6血液透析的抗凝治療 要順利完成血液透析治療，必須保證血液在體外循環時不發生凝固，并阻止纖維蛋白原等附著于透析膜，因此必須采用合適的抗凝技術，若抗凝不夠，透析器或體外管道就會發生凝血，影響透析清除率和超濾率，影響療效，嚴重時要終止治療；若抗凝過度，則引起或加重出血，若在重要器官發生大出血，可危及生命。普通肝素為最常用的抗凝劑。

1.7必須熟練掌握血液凈化的適應癥和禁忌癥 適應癥：①終末期腎病透析治療的指征：非糖尿病腎病腎小球濾過率eGFR<10ml/（min·1.73m2）；糖尿病腎病eGFR<15ml/（min·1.73m2）。當有下列情況是，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀態惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等；②急性腎損傷；③藥物或毒物中毒；④嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂；⑤其他，如嚴重高熱、低體溫等。禁忌癥：無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：①顱內出血或顱內壓增高；②藥物難以糾正的嚴重休克；③嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭；④活動性出血；⑤精神障礙不能配合血液透析治療[1]。

1.8血液透析劑量及透析充分性評價 為保證充分透析，要求無殘腎功能、3次/w透析患者每次透析時間不少于3h，每周透析時間不少于10h[1]。透析充分性需根據患者血液生化指標、血液學指標、臨床癥狀、營養狀態及其他輔助檢查等綜合評估。

1.9血液透析并發癥 血液透析作為一種特殊的治療手段，益處是毫無疑問的，但仍有許多相關的急慢性并發癥，且隨著透析時間的延長并發癥的發生率及嚴重性也隨之增加。主要分為兩種：①急性并發癥：低血壓，痙攣，透析失衡綜合征，心律失常和心絞痛，缺氧，低血糖，出血，溶血反應，首次使用綜合征，電解質和酸堿失衡等；②慢性并發癥：貧血，心血管疾病，血管鈣化，營養不良，感染與免疫、淀粉樣變、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。

1.10患者血液透析前準備 慢性腎臟病4期[估算eGFR<30ml/（min·1.73m2）]患者均應轉至腎臟專科隨訪，建議每3個月評估一次eGFR，積極處理并發癥和合并癥，包括糾正貧血、維持鈣磷代謝平衡、糾正高血壓、糾正高脂血癥、糖代謝異常、高尿酸血癥等；同時加強患者教育，養成良好生活習慣，預計6個月內需接受透析治療時，對患者進行透析知識宣教，增強其對透析的了解，消除顧慮，并提前建立自體動靜脈內瘺，為透析治療做好充分準備。

1.11剛結束透析治療患者的觀察及處理 血液透析患者作為一個特殊的群體，是一種慢性病狀態，大部分患者透析結束之后恢復到幾乎正常狀態，有個別患者透析后尚需要一段時間恢復，對剛結束透析治療的患者的觀察及處理至關重要。①觀察生命體征，個別患者透析后血壓飆升，但無需降壓，經過吸氧、休息等之后會緩慢恢復至正常，藥物干預可能會引起致命的低血壓；②臨床癥狀，剛結束透析治療的患者，部分可以恢復到\"無病\"狀態，無任何不適，但也有個別患者有輕微的頭痛、頭暈、惡心等，大多可自行恢復；③神志變化，發生神志改變，必須立即處理，首先排除腦血管意外。

1.12維持性透析患者的生活起居 隨著透析的進行，患者的尿量越來越少，在治療6個月～2年的時間通常會完全無尿，因此，對于這類患者控制體重是至關重要的，而控制體重最主要的方式就是控制液體入量，包括輸液、飲水、飲料、喝湯、稀粥等。良好的依從性加上充分的透析，很多患者可以完全或半完全回歸社會。

2 小結

總之，隨著醫學的進步，血液凈化治療廣泛應用，而且隨著維持性透析患者生存期的延長，終末期腎病維持性透析患者會越來越多，不僅僅是腎臟病醫師，所有的醫務工作者都有必要加強對血液凈化的認識，以更好的服務患者，服務社會。

參考文獻：

[1]陳香美.血液凈化標準操作規程[M].人民軍醫出版社，2010.

編輯/金昊天