縫合錨釘固定治療內踝粉碎性骨折合并三角韌帶損傷23例

摘要：目的 探討應用縫合錨釘固定治療內踝粉碎性骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果。方法 對就診于我院的23例內踝骨折且伴有不同程度的韌帶損傷的患者，采用帶線錨釘固定治療，其中男18例，女5例；年齡13～58歲，平均37.4歲；2例開放性骨折，其余均為閉合骨折；其中車禍傷10例，高處跌落傷9例，砸壓傷4例。其中合并下脛腓聯合損傷（Tibiofibular syndesmotic injuries）2例，合并外踝骨折1例。23例患者均在傷后5d內行手術治療，術后隨訪觀察患者骨折愈合、踝關節功能恢復等情況。結果 術后X線檢查示23例患者骨折端均達解剖復位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月；術后12w內骨折均愈合，未出現骨折端移位情況。術后AOFAS踝關節評分，優18例、良2例、可3例。結論 采用帶線縫合錨釘固定治療內踝粉碎性骨折伴三角韌帶損傷，操作簡單，固定牢固，后期愈合滿意，踝關節功能恢復良好，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：縫合錨釘；內踝粉碎性骨折；三角韌帶損傷

隨著暴力傷的增多，足踝部骨折也愈發復雜[1～3]，傳統治療內踝骨折方法（克氏針穿針固定、加壓螺釘固定等）對于單純骨折效果較好，然而對于粉碎性骨折，尤其是伴有三角韌帶損傷時，治療效果卻不佳，我們采用帶線錨釘固定骨折塊同時修復周圍韌帶的方法治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例，男18例，女5例；年齡13～58歲，平均37.4歲；2例開放性骨折，其余均為閉合骨折；其中車禍傷10例，跌落傷9例，砸壓傷4例。其中合并下脛腓聯合損傷2例，合并外踝骨折1例。23例患者均在傷后5d內行手術治療。

1.2方法

1.2.1手術方法[4～6] 患者取仰臥位，手術在腰硬聯合麻醉下進行，患肢扎止血帶，常規消毒鋪巾。開放性骨折徹底清創，清除傷口污物及壞死組織。取踝關節內側縱向弧形長約8cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，保護好位于內踝前方的大隱靜脈及伴行的隱神經，顯露三角韌帶并觀察其損傷的部分及程度，暴露骨折端，清除折端的瘀血并用生理鹽水沖洗清潔。于骨折近端垂直于骨皮質置入1～2枚縫合錨釘（具體所用錨釘數量視骨折嚴重程度而定），尾端埋在骨皮質下，根據骨折塊大小與錨釘預置點的關系，判斷在內踝骨折塊上打孔的位置（適用于中等大小碎骨塊）。在定點位置用直徑為1.0mm的克氏針沿與骨折平面垂直方向鉆透骨折塊，完成后將錨釘尾端所帶針線透過鉆孔，此時用2把復位鉗鉗夾骨折端進行復位并維持，將尾線收緊并打結固定。松開復位鉗，用C臂機透視觀察骨折復位情況，確定骨折端復位滿意，最后將縫線縫合于骨塊周圍韌帶及近端骨膜上，以起到加強固定的作用，同時修復受損的三角韌帶深層及淺層，術后適當活動踝關節觀察關節活動度，并在透視下行應力外旋試驗以檢查三角韌帶修復松緊程度，若試驗陰性說明修復效果較好。合并下脛腓骨聯合分離的患者，用直徑4.0mm皮質骨螺釘在踝關節上2～3cm 處固定，方向與脛骨縱軸垂直且平行于關節面，擰入螺釘時應維持踝關節背伸位，以防踝穴過窄影響術后踝關節背伸。合并外踝骨折患者，無明顯移位，給予克氏針穿針固定。完成后生理鹽水沖洗傷口，放置引流條，無菌紗布包扎，維持踝關節背伸90°并給予石膏固定。

1.2.2術后處理 術后常規應用抗生素預防感染，術后抬高患肢利于消腫，指導患者早期行足趾屈伸鍛煉，石膏或支具固定踝關節，術后4～6w左右即可拆去石膏，行踝關節功能鍛煉（包括背伸、跖屈、內翻及外翻鍛煉），6～8w左右足部可部分負重，并逐步開始完全負重至適應扶拐行走，3個月左右逐步棄拐行走。康復鍛煉過程中輔助使用舒筋活血中藥外洗方熏洗足踝部。

1.3術后療效評價 采用美國足踝外科協會（American Orthpaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分系統評價踝關節功能，滿分為100分；其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結果

術后X線檢查示23例患者骨折端均達解剖復位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月；術后12w內骨折均愈合，未出現骨折端移位情況。術后AOFAS踝關節評分，優18例、良2例、可3例。術后6個月踝關節功能與健側對比見表1。

3 討論

3.1錨釘固定的優勢 內踝骨折多因高能量暴力傷所致，踝關節在下肢活動及負重中極其重要，如果關節對應關系不佳，將會出現關節疼痛、功能障礙等創傷性關節炎癥狀，所以恢復內踝骨折達到解剖復位至關重要。有移位的內踝粉碎性骨折需手術切開復位固定，強力有效的固定方法是保證骨折愈合及踝關節功能恢復的重要保證，小而碎裂的骨折塊無法使用螺釘及克氏針固定，反而會使骨折塊散開。錨釘是運用特殊的力學原理又能，既有加壓螺釘高強度的固定，充分利用骨塊與周圍韌帶等軟組織的位置關系，為骨關節損傷愈合和功能恢復提供較好的生物學條件，將碎裂骨塊牢牢把持。錨釘上有高強度的滌綸線，抗牽拉強度高，固定效果肯定，未發生過因縫線斷裂而導致的骨折移位分離現象。錨釘固定對手術切口要求較小，對于嚴重程度不同的骨折，提供了不同直徑大小的錨釘，較好的組織相容性，無需再次手術取出。手術過程中不可過分剝離折端韌帶纖維及其他軟組織，以防碎裂的骨折塊散開，不利于復位。

3.2三角韌帶損傷修復的探討 踝關節內側韌帶損傷以往并未得到很高的重視，因為三角韌帶寬大、強韌、深淺兩層分布的結構特點，所以部分損傷的三角韌帶修復也存在爭議，直到人們從生物力學角度逐漸認識到三角韌帶在維持踝關節穩定性中的重要作用后，才使得其修復受到重視，手術要求也越來越精細。因為三角韌帶不僅限制踝關節的跖 屈、外旋和旋前，同時限制距骨外展，在跟骨與脛骨之間充當著運動的偶聯傳導作用。此外三角韌帶對踝關節及小腿的旋轉穩定性也至關重要[7]。Michelson等[8]試驗發現，如果切斷三角韌帶深層將會造成踝關節在各方向上的穩定性的明顯改變，強調了三角韌帶深層結構對踝關節穩定的重要性，即便是深層的三角韌帶修復困難，不計劃修復時，也一定要檢查踝關節內側穩定性，如果內側穩定性較差則必須修復。

3.3早期合理的功能鍛煉是功能恢復的重要保障 踝關節骨折常并發踝關節僵硬，術后應指導患者早期行足趾屈伸鍛煉，定期復查了解骨折愈合情況，在保障骨折及韌帶愈合情況下盡早拆去外固定石膏或支具，爭取踝關節背伸、跖屈及內外翻鍛煉，同時配合舒筋活血中藥外洗方熏洗足踝部，軟化局部攣縮疤痕。

參考文獻：

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[8]Michelson JD，Waldman B.An axially loaded model of the ankle after pronation external rotaion injury[J].Clin Orthop Relat Res，1996（328）：285-293.

[9]Mengiardi B，Pfinrrmann CW，Vienne P，el al.Medial collateral ligament complex of the ankle：MR appearance in asymptomatic subjects[J].Radiology，2007，242（3）：817-824. 編輯/趙恒德