中心靜脈置管患者常見問題及改進方法

摘要：目的 尋找中心靜脈置管患者常見問題及改進方法。方法 采用設計調查問卷及訪談的形式，對醫院的重癥醫學科患者常見問題進行記錄、歸納、總結。結果 中心靜脈置管患者常出現中心靜脈管脫落、移位、血管周圍感染等情況，以及出現菌血癥。結論 提高認識、加強培訓、提高患者及工作人員安全意識。

關鍵詞：中心靜脈置管；脫落；感染；操作規范 認識

近年來，中心靜脈置管術已廣泛應用于臨床。對于ICU的重癥患者，主要作為搶救通道，如血管活性藥物泵入、快速輸液、監測血流動力學等。另外，中心靜脈通道還可應用于接受靜脈營養治療、腫瘤化療、高滲液體、血液濾過等方面的治療。由此可見，對于ICU的危重患者，中心靜脈通道應用廣泛，需求面多。但不可忽略的是，長期中心靜脈置管存在各種并發癥及相關風險，如導管脫落、堵塞、導管周圍感染，甚至出現菌血癥，導致患者病情加重，甚至死亡，嚴重影響患者健康和醫療質量。因此，本文通過回顧分析總結我科中心靜脈置管護理中出現的并發癥，以提高護理質量，預防并減少并發癥的發生。

1 臨床資料

選擇2014年8月～2015年3月在成都大學附屬醫院ICU接受中心靜脈置管的患者80例；其中男51例，女29例，年齡在11～93歲，平均年齡約53歲。清醒患者34例，占42.5%，昏迷患者46例，占57.5%。通過臨床觀察和問卷調查、對照比較分析來尋找常見的中心靜脈置管問題（見表1），將常見問題總結，得出結論后制定出相應的改進措施。

2 結果

通過回顧分析發現，在80例中心靜脈置管中，約25%發生相關并發癥，其中，股靜脈置管較鎖骨下、頸內更易出現相關并發癥。在相關并發癥中，導管周圍感染、堵塞發生率最高（30%），其次為脫落（20%），菌血癥發生率15%。對以上所提及的所有患者的相關情況進行分析后，總結中心靜脈置管患者常見問題如下：

2.1中心靜脈管脫落 中心靜脈管脫落，是指置入患者體內的中心靜脈管從最初置入靜脈管的位置向外移出部分，使靜脈管不能正常予以給藥等功能。在我們所分析的病例中，出現導管脫落現象約20%，以意識清醒者發生居多，占64%。

2.2中心靜脈管堵塞 中心靜脈管堵塞，是指正常操作完成后患者的中心靜脈管不能有效工作。我們所分析的患者中，發生率約占30%，其中意識清醒和意識障礙患者，所占比例較為接近，意識障礙患者略高。

2.3中心靜脈管周圍出現感染 中心靜脈管周圍感染，是指患者在置入中心靜脈管后，并正常使用一段時間后，出現中心靜脈管周圍的輕微感染，而未累及全身的情況，這種感染的主要表現是周圍組織紅腫，少部分流膿，出現血管炎等癥狀。這類問題的患者，占所有問題患者的比例約為30%，意識清醒患者與意識障礙患者所占比例也較為類似。

2.4患者出現菌血癥 菌血癥的標準，需以該患者的主治醫師的臨床診斷為準，且患者出現較明顯的全身感染癥狀，如持續高熱。這種情況是患者較為嚴重的并發癥，在所觀察的患者中共3例，約15%，都為深昏迷，長期臥床的患者。

2.5其他情況 除上述列舉的情況外，所觀察的患者還有其他情況，但這些情況都較輕微，且隨機性大，故在此不一一列舉。

3 討論

通過對以上所出現的問題進行深入分析，并把相應的情況按照一定規則分類后，我們可以得出以下的原因：

3.1中心靜脈置管過程不當 中心靜脈置管有規范的操作流程，專業性較強，需嚴格的無菌觀念。操作人員的技術熟練程度、無菌操作觀念，對后期管道護理十分重要。如在操作不順利時易導致多次穿刺，引起周圍皮膚損傷，易出現中心靜脈周圍感染；如固定不充分，易導致管道脫落、移位等并發癥。因此，對可以進行中心靜脈置管的人員進行資質培訓，定期進行中心靜脈置管操作的技能培訓，強化無菌觀念十分重要。

3.2護理人員操作不當 對于中心靜脈管，護理操作同樣具有嚴格的流程與要求。ICU的護理人員具有一定的流動性，各護理人員按醫院要求存在輪崗的現象。新進護理人員業務不熟練，易于引起管路護理相關問題。同時，護理人員的工作量大多超負荷，在護理過程中，偶爾出現工作疏忽，引起中心靜脈管脫落、移位、堵塞、周圍感染等情況。因此，需強化護理人員安全意識，培訓中心靜脈置管的用途，出現相關并發癥導致的后果。可以采取定期講課、小組討論等的形式，加強相關知識培訓，使每個護理人員能夠安全、規范的對中心靜脈置管患者進行護理操作，及時發現異常情況，配合醫生處理等。

3.3患者自身原因 中心靜脈置管屬于有創操作，會給患者帶來疼痛等不適，清醒患者尤甚。在ICU的患者，多數存在焦慮、恐懼、譫妄等相關問題，會對相關治療出現抗拒，出現自行對中心靜脈管接觸、拔出等情況，帶來一系列的嚴重后果。其中最常見的是中心靜脈管的移位、脫落，增加感染的機率。對于此類情況，我們可以通過對患者進行醫療安全教育，提高患者的醫療安全意識；對清醒患者進行耐心的心理輔導，給予一些音樂輔助心理平靜，在夜晚減少燈光刺激利于患者休息等方式，來利于患者配合。意識障礙的患者，有時存在無意識的動作，也可以引起觀察管道的脫落、感染，這要求護理人員定期檢查管道，可以對相關患者進行適當約束。

3.4病房環境 雖然重癥監護室對無菌及院感的要求極為嚴格，但不可能做到完全的無菌。而進行的中心靜脈置管的患者病情較重，有創操作與外界有一定的接觸。這些因素加大了患者感染的機率。如對患者的感染沒有早發現、早治療，或感染沒有得到有效控制，這些都可能導致菌血癥的發生。

3.6使用的醫療器具消毒不嚴 對患者進行中心靜脈置管時，通常會用到其他的相關醫療器具，若這些器具存在消毒不嚴的情況，也會導致中心靜脈置管的患者出現感染的情況。

3.7其他因素 由于患者病情的特殊性與多樣性，每個患者的具體情況也不盡相同，使用的醫療器具質量也具有一定差距，這些都可能出現中心靜脈置管患者的相關問題。

中心靜脈置管做為常見的治療方式，既為患者的治療工作帶來了巨大的積極意義，也同時產生了相關的一系列問題。通過以上分析，我們不難看出，在置管操作過程、后期護理過程、患者配合度、病房環境等多個方面都對中心靜脈管存在影響。其中，最重要的關鍵還是在于意識，包括操作護理過程的無菌意識，管路的安全意識。品管圈做為一種重要的醫院管理工作，廣泛應用于各臨床實踐中中心靜脈置管患者的上述常見問題，可以通過建立品管圈的方式得到緩解、控制。

在實際工作中，我們應認真總結、積極反思、規范操作流程、提高疾病認識，才為患者的健康保駕護航。

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