精細化管理在肝移植手術輸液護理配合中的應用

圍手術期液體管理對于大創傷手術后并發癥的預防和患者順利恢復具有極其重要的意義[1]。肝移植手術由于手術時間長，液體的進出量多，對患者的生理干擾非常大，加強對術中輸液的管理是保障手術順利的重要環節之一。我院自2011年10月以來對肝移植手術輸液進行精細化管理模式改造，現將護理配合介紹如下。

1臨床資料

2012年10月～2015年9月，本組患者70例，男59例，女11例，年齡18～72歲，平均年齡48歲。肝硬化34例，原發性肝癌17例，重癥肝炎6例，肝衰竭13例，肝功能均處于失代償期。手術時間5.7～13.8h，平均為7.8h，術中輸液量4970～10860ml，平均輸液量約6500ml。

2術前準備的精細化管理

2.1成立肝移植輸液小組，設立組長一名，制定肝移植手術輸液的標準化流程。每次手術結束后為下一次肝移植手術所需的藥品和液體準備到位，組長負責檢查。

2.2接到肝移植手術通知單后，輸液護士到病房訪視手術患者，了解患者的全身情況，包括患者的各項生化指標、血型配血，患者的全身皮膚情況，重點是靜脈穿刺處血管的條件和皮膚情況。

2.3做好患者的心理護理，為患者介紹有關肝移植手術參加的相關人員及分工情況，是一支非常優秀的移植手術團隊，手術中必須使用的藥物及作用，手術前為患者準備的相關儀器設備等；消除患者手術前的緊張情緒。

2.4輸液護士回到手術室后，按照肝移植輸液的標準化流程查看所有的藥品、液體和相關用物，并準備到手術間。

3術中配合的精細化管理

3.1建立靜脈通道

3.1.1選擇適當的靜脈血管 肝移植是難度較大的手術，包括輸液在內的每一環節都必須準確到位，鑒于肝移植患者下肢不宜作為輸液通道，應采取上肢輸液法。為避靜脈炎等不良反應的發生，應選彈性好、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位，盡量避開關節部位，便于固定。

3.1.2實施穩妥的固定方法 穿刺成功后，使用專用的手術貼膜穩妥固定，并在穿刺針頭和輸液管之間連接三通，便于術中用藥。根據病情，調整滴速。

3.1.3協助麻醉醫生建立右側鎖骨下或頸內深靜脈穿刺，完成三腔中心靜脈導管和四腔漂浮導管的建立。監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈嵌壓和監測中心血溫、鼻溫。

3.1.4輸液護士在患者手術進行的過程中對患者生命體征進行嚴密監控，對所有輸液穿刺點隨時進行觀察，防止輸液外滲等情況發生，一旦出現異常情況及時告知麻醉醫生。

3.2術中特殊藥物使用管理

3.2.1肝移植手術使用的藥物很多，輸液護士要掌握各種藥物的藥理作用和使用注意事項、不良反應，操作過程中要盡量做到現配先用，要注意觀察使用藥物后不良反應。

3.2.2術中輸液根據無肝前期、無肝期、新肝期進行藥物的使用。無肝前期給予凱斯抗感染，洛賽克保護胃黏膜，給予凝血酶原復合物減少出血。無肝期在門靜脈開放之前輸入甲強龍500mg和乙肝免疫球蛋白4000IU。新肝期在止血徹底的情況下，輸入舒萊4mg，起到抗排斥的作用，必要時聯合激素使用，手術時間超過8h的還要補充一組抗生素。

3.2.3根據血流動力學監測指標和尿量指導補液量[2]。無肝前期僅補充蛋白液（白蛋白20g加入到500ml晶體）及大分子膠體液500ml，切肝時的出血以等量全血補充，血紅蛋白<60g/L補充濃縮紅細胞，再補充新鮮冰凍血漿按（1：1）補充。無肝期先補充濃縮紅細胞，再補充新鮮冰凍血漿和白蛋白20g。新肝期要補充新鮮冰凍血漿和白蛋白。各期均應維持Hb 80～100g/L，補充新鮮冰凍血漿和白蛋白，控制中心靜脈壓（CVP）在5mmHg以內。檢查凝血功能3～5次，檢查結果補充纖維蛋白原，凝血酶，血小板和冷沉淀（凝血因子）。

3.3保證輸液安全

3.3.l預防液體進氣，防止空氣栓塞 肝移植手術患者輸液輸血量大，用藥種類多，輸液管腔粗，其滴速較快，輸液護士必須及時更換液體，嚴防空氣進入引起空氣栓塞。輸液輸血加溫儀適宜溫度37℃，溫度越高氣泡越多，由于血液含氧和二氧化碳，加溫后易產生氣泡，所以加溫不宜超過38℃。

3.3.2液體溫度的控制 肝移植患者在短時間內大量輸入液體時，體溫會隨之下降，使小靜脈特別是微靜脈毛細血管發生強烈收縮，可加劇微循環障礙；術中大量冰水的使用、免疫抑制劑的使用，手術切口較大，臟器長時間暴露都能使機體體溫下降，加之術中大量使用庫存血進一步使體溫下降，術中體溫降低可導致麻醉藥物代謝減慢、凝血功能障礙、免疫功能抑制、心肌缺學、術后滲血量增多，術后切口感染等，故應提前備好加溫毯及輸液輸血加溫儀一套，然后排盡氣體將輸液連接管接好延長管并連接三通備用。

3.3.3防止輸液意外脫管 在輸液安全管理中，意外脫管成為臨床輸液中常見的輸液安全問題，意外脫管可造成各種嚴重的后果，如脫出的銳器可傷及人體[3]。肝移植手術需多條靜脈與動脈通道，輸液護士將不同管道分別用不同顏色標簽貼上，進行有序管理。

4體會

4.1注意查對制度和執行口頭醫囑的及時準確 肝移植手術輸血輸液量大、種類多，在經靜脈給藥時，必須嚴格遵守用藥原則，執行三查五對制度，確保用藥安全。在輸血時，執行輸血前的三查八對制度，防止輸血差錯。輸液護士在執行麻醉醫生的口頭醫囑前，需復述一遍，經麻醉醫師確認后，再執行。

4.2注意輸液器材的使用 正確掌握輸液三通的用法，確保給藥劑量的準確。在輸液過程中，護士的操作方法是影響輸液效果的一個重要因素。因此，肝移植的輸液護士必須經培訓考核合格后才能上崗。

4.3注意輸液、輸血反應 在輸液、輸血過程中，應注意觀察不良反應，如變態反應、溶血反應等，發現異常，迅速報告，及時處理。

4.4液體量的記錄 肝移植手術患者要密切觀察病情，精確記錄液體量，輸血量及回輸血量。輸液護士對輸液總量、輸液速度、開始用藥時間、停止用藥時間等相關內容，要做好詳細記錄。

4.5經過精細化管理，輸液護士能提前熟悉手術輸液方案，術前做好充分準備，對突發事件做到忙而不亂，準確及時地配合，保證患者安全度過手術，協助麻醉醫師實施科學的輸液管理。

4.6肝移植手術大多為急診手術，護理人員需具備扎實的理論基礎，豐富的臨床經驗，果斷的判斷力，嫻熟的配合技巧和良好的醫護溝通技能，才能促進手術獲得成功。

參考文獻：

[1]劉秀珍，柯山，高君，等.大創傷手術圍術期液體管理的基本要素和原則[J].中國臨床醫生，2012，3（40）：163-167.

[2]周斌，龍云，何咸兵，等.非轉流腔靜脈成形肝移植術中容量管理的探討[J].臨床腫瘤學雜志，2008，13（2）：130.

[3]石玉，吳文秀.靜脈輸液技術操作實訓用反沖輸液器的設計與應用[J].護理學報，2013，20（8A）：75-77.編輯/丁一