血液透析患者的死亡原因分析

近年來，終末期腎臟病（ESRD）的患者數以每年10%以上的速度增長，接受MHD治療的ESRD患者逐漸增多。本文通過回顧性分析血液透析死亡患者的各方面臨床資料，分析血液透析患者死亡的影響因素，探討如何提高MHD患者總體生存率，以及迸一步改善他們的透析質量的途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集北京市東方醫院及天津市和平區中醫醫院血液透析中心2000年1月～2015年1月接受血液透析治療的死亡患者及同期MHD存活患者各49例。

1.2方法 記錄死亡組及對照組患者的年齡、性別、透析齡、動脈血壓、原發病、死亡時間及死亡原因。記錄透前、透后血尿素氮、透前血肌酐、血紅蛋白、白蛋白，計算出尿素下降率、尿素清除指數及標準化蛋白分解率。

1.3統計學方法 采用SASS統計軟件，計量資料應用t檢驗、非參數檢驗的方法分析數據。

2 結果

2.1一般資料 死亡組49例中，男性24例，女性25例，透析時間為1～204個月。對照組49例中，男性21例，女性28例，時間為4～245個月。死亡組患者中，慢性腎臟衰竭的原發病因中，糖尿病腎病占22例（占44.9%），慢性腎小球腎炎占12例（占24.5%），高血壓性腎病占3例（占6.1%），其余的病例分別為，腎小球動脈硬化占2例，藥物原因造成的腎功能不全占2例，系統性紅斑狼瘡腎炎、梗阻腎病、腎淀粉樣變性病、慢性腎盂腎炎及IgA腎病各占1例，未查明原因者占4例。

2.2死亡原因 死亡組49例中，心血管病變及腦血管病變為最常見的死亡原因，共26例占53.1%。由于心臟原因的占16例，占32.7%（心衰6例，占12.2%；急性心梗例，心律失常5例，各占10.2%），腦血管病變10例占20.41%（腦出血占8例為16.3%，腦梗塞占1例為2.0%，腦栓塞占1例為2.0%）。死亡原因中第3位是肺部感染9例，占18.4%。其他原因中腫瘤及休克各3例，呼吸衰竭、MODS、消化道出血各2例，肺出血及自殺各1例。由此可見，死亡組中，心血管病變及腦血管病變及感染為最主要的死亡原因。

2.3影響死亡原因的相關因素 比較死亡組患者與對照組患者之間動脈血壓、血漿白蛋白水平、血紅蛋白水平、透前肌酐水平、尿素下降率、尿素清除指數及標準化蛋白分解率，見表1、表2。

3 討論

據資料顯示，終末期腎衰竭的發病率逐年增加，接受透析治療的患者越來越多。開始透析治療患者的平均年齡也在增長，且更多的患者患有糖尿病[1]。本組病例顯示，死亡組患者原發病因中DN，慢性腎小球腎炎及高血壓性腎病占前三位。原因可能是基礎病DN和高血壓性腎病對全身血管系統都有極大的損害，這兩類患者大部分都有明顯的心血管及腦血管并發癥，由此可以造成這兩類患者透析的并發癥增多，對透析治療的耐受性明顯下降，而心血管及腦血管并發癥恰恰是維持性血液透析患者最重要的死亡原因。

由死亡組的分析我們可以看到心血管病變是本類患者的死亡主要因素。死亡組中腦血管病變占第二位，肺部感染為第三位，由此可見，本組血液透析死亡患者中，心血管及腦血管并發癥及感染為最重要的死亡原因。

死亡組及對照組兩組間的動脈血壓比較無統計學差異，但對照組患者的收縮壓、舒張壓都高于死亡組，原因可能為高血壓與本類患者的死亡率之間的關系是矛盾的，非常低的血壓可能會減少重要器官的血液灌注，而嚴重的高血壓則會導致血管的損壞出血，但長期的血壓增高被認為是心血管疾病導致死亡的一個傳統的危險因素，Stidley等[2]在研究中指出透析前收縮壓的增高與死亡率的增加有關。我們認為血壓應保證在一個合適的范圍之間。

貧血與維持性血液透析患者的死亡率密切相關，他是終末期腎臟病患者心血管并發癥的重要的危險因素之一，也是血液透析患者血流量超負荷、左室容量增加以及左心室肥厚的重要原因。NKF-K/DOQI工作組制定的慢性腎臟病貧血臨床實踐指南及推薦，提出對于慢性腎臟病患者，血紅蛋白的下限應該在11.0 g/dL。本課題中對照組患者的Hb平均值達目標值，而死亡組患者Hb平均值僅為86.30 g/L，提示貧血嚴重。白蛋白是很好的一個預測終末期腎病患者死亡率的指標，透析開始后任何時間點的血清ALB水平都和患者的存活高度相關。ALB可能不僅可以反應蛋白質營養不良，還是一個炎癥指標，同時蛋白質營養不良本身可能產生或加重炎癥。死亡組患者ALB均值為30.97 g/L，遠未達標。目前國際上比較公認應用標準化蛋白分解率來評價患者的營養狀 況[3]，一般要求HD患者nPCR應>1.1 g/kg/d。本課題中死亡組與對照組nPCR中位數均高于目標值，但死亡組明顯低于對照組，Z<0.01，有統計學意義，說明死亡組營養狀況較差。透析充分性與血液透析患者的死亡率明顯相關，KT/V是目前國內外各透析單位應用最廣泛的評價透析充分與否的尿素動力學模型參數，在常規的血液透析患者中KT/V至少應達到1.2。本研究中死亡組KT/V均值僅為0.8，兩組間差異有統計學意義。URR是衡量透析效率最簡單的方法，它不涉及透析時間、超濾率及患者身高體重，但與KT/V相關，可以在一定程度上反映透析充分性。英國腎臟協會建議，URR值最小應達到65%。對照組患者URR值中位數為74.08%，而死亡組為54.83%，未達目標值，兩組差異顯著。

總之，本課題血液透析死亡患者的原發病因中第一位為糖尿病腎病，其次為慢性腎小球腎炎及高血壓性腎病。心血管及腦血管并發癥和感染為最重要的死亡原因。比較死亡組與對照組之間的血漿白蛋白水平、血紅蛋白水平、透前肌酐水平、尿素下降率、尿素清除指數及標準化蛋白分解率有統計學意義。

參考文獻：

[1]Jeremy Levy，Jul ie Morgan，Edwina Brown.Oxford Handbook of Dialysis[M].Oxford University Press，2004：3-9.

[2]Stidley CA，Hunt WC，Tentori F et al.Changing relationship of blood pressurewith mortality over time among hemodialysis patients[J].J Am See Nephrol 2006，17：513—520.

[3]王質剛.血液凈化學[M].北京：北京科學技術出版社，2003.

編輯/翟辰萬