預測食管胃底靜脈曲張破裂出血危險的研究進展

摘要：食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴重并發癥和死亡原因之一，病情兇險，死亡率高。本文通過對近幾年對肝硬化患者實驗室檢查、彩色多普勒勒超聲、CT、內鏡、超聲內鏡等較前沿的知識做一綜述，為臨床上預防和治療EGVB提供幫助。

關鍵詞：肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；超聲內鏡

食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴重并發癥和死亡原因之一，據研究，60%～80%的肝硬化患者出現靜脈曲張，其中約半數發生靜脈曲張破裂出血[1]。首次出血的存活率在60%左右，反復出血的存活率降低至約30%[2]，即使首次靜脈曲張出血的患者幸存，如未治療，1年內再出血率為70%，而再出血死亡率是33%[3]。總的來說，據統計靜脈曲張死亡人數幾乎占肝硬化患者總死亡人數的30%[4]。因此，對肝硬化EGV在出血前進行準確的預測尤為重要。從癥狀到體征上預測難度較大，本文就近年國內外相關輔助檢查對預測EGVB的發生風險的研究進展作一綜述。

1實驗室檢查

實驗室檢查是臨床輔助診斷最基本的方法，因此利用實驗室檢查結果對EGVB進行預測是目前研究最多、應用最廣的方法。

1.1血小板計數 血小板在止血過程中起主要作用，通過血小板的粘附、聚集和釋放凝血因子來完成的[5]。肝硬化導致脾臟淤血變大，引起脾功能亢進，表現為外周血三系減少。Jijo V等研究指出，血小板計數<100，000/ul時，存在明顯的食道靜脈曲張；血小板計數<90，000/ul時，是重度靜脈曲張的顯著因素[6]。近年國內有研究指出，血小板計數在I度II度食管胃底靜脈曲張患者中有顯著差異[7]。還有大部分研究認為血小板計數/脾臟長度能夠作為預測有無食管胃底靜脈曲張的有效指標[8，9]，精度高達 94%[10]。

1.2凝血指標 凝血因子是人體出血時參與血液凝固的物質，而肝臟是生成凝血因子主要的場所（除Ⅲ、Ⅳ外）[11]。當凝血因子合成量嚴重減少時，導致部分凝血活酶時間、凝血酶原時問延長及凝血酶原活動度低[12]。占國清等[13]認為，血小板計數和凝血相關指標可作為評價肝硬化上消化道出血預后的指標。林尤冠等[14]經Logistic分析發現，PT是食管胃底靜脈曲張破裂出血的一項危險因素。

1.3 Child-Pugh分級 肝病的嚴重程度通常以肝功能Child--Pugh分級來評定。大量研究表明食管胃底靜脈曲張的存在與肝病嚴重程度相關，它存在于40% Child A級患者，85%的Child C級患者，其中每年5%～15%的肝硬化患者發展為EGVB[15]。Jijo V.等研究也指出，肝功Child-Pugh分級預測重度靜脈曲張最為敏感，其敏感度為95% [6]。 隨著Child-Pugh分級計分增加出血危險性升高[16]。

1.4血清-腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度（Serum Ascites Albumin Gradient，SAAG）是血清白蛋白與同日所測腹水白蛋白之間的差值。根據Starling定律，SAAG是反映門靜脈壓力的良好指標[17]。SAAG與食管胃底靜脈曲張有關[18]。有研究顯示，SAAG與肝硬化上消化道出血明顯相關，其預測出血的敏感度為100%，特異度為33.3%[19]。國內蔣彩風等的研究認為SAAG是食管胃底靜脈曲張破裂出血獨立危險因素，當SAAG值18.5g/L時是最佳臨界值，敏感度為96.3%，特異度為 56.3%[20]。對食管胃底靜脈曲張破裂出血的預測具有重要的臨床價值。

1.5終末肝病模型 肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease MELD）是美國器官共享網絡（UNOS）用來作為器官分配的依據[21]，其計算公式是：9.6×Loge肌酐（mg/dL）+3.8×Loge膽紅素（mg/dL）+11.2×Loge（1NR）+6.4。一部分研究認為MELD比傳統的Child-Pugh分級評分系統要優越[22]。大部分學者認為MELD能預測靜脈曲張出血[23]。Obstain等研究表明MELD評分增高為肝硬化自發性EGVB的獨立危險因素，MELD值每增一分，出血的風險就增大11%[24]。申振宇等發現在肝硬化EGVB患者進行隨訪中，當MELD≥19時，1年內的再出血率大于91.5%[25]。Bambha等前瞻性研究結果顯示，MELD≥18是食管胃底靜脈曲張破裂再出血的極有效預測指標[26]。國內學者方年富等研究認為，MELD評分能有效預測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期的預后，但不能有效的預測短期再出血[27]。

2多普勒超聲檢查

多普勒超聲檢查使用方便、無創、重復性好、準確性高，是當前評價血流動力學最常用的方法。第2屆國際門脈高壓工作會議指出，診斷門脈高壓首選上消化道內鏡并多普勒超聲。

2.1門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃左靜脈、脾長徑 脾靜脈（Splenic Vein SV）、腸系膜上靜脈（Superior Mesenteric Vein SMV）、胃左靜脈（Left Gastric Vein LGV）與EGV一樣，都是門脈高壓形成的主要側枝循環。有研究指出，超聲顯像提示門靜脈（Portal Vein PV）直徑≥1.9cm、SV直徑≥1.3cm或SMV直徑≥1.25cm，易發生食管靜脈曲張破裂出血[28]，臨床醫生應重視并積極防治。但Kudo等和Berzigotti等報道，門靜脈直徑與脾靜脈直徑的數值與門靜脈壓力無顯著相關性[29]。

針對LGV的相關研究顯示，肝硬化門脈高壓患者中，許多患者門靜脈內徑無明顯增寬，甚至LGF都沒增寬，其LGF內已見離肝血流頻譜[30]。馮如新等的研究指出胃左靜脈管徑越粗，其出血的危險性越大，若以胃左靜脈內徑>6.8mm為判斷出血的標準，則其敏感性為84%，特異性為54%，準確性為64%[31]。

國外Sen S等的研究提出，在酒精性肝硬化患者中，以脾臟長徑≥12cm作出血預測值，其敏感性和特異性分別大于74%和55%，而丙型肝炎性肝硬化的患者，以脾長徑≥14 cm作為靜脈曲張的預測值，其敏感性和特異性達92%和69%[32]。這些對于是否采用曲張靜脈硬化劑及套扎等技術預防出血有重要的臨床意義。

2.2脾門指數與胃左靜脈分流指數 脾門指數（Splenic Portal Index SPI）=脾指數（Splenic Index SI）/門靜脈平均血流速度（Portal Vein Velocity PVV）（脾指數=脾長徑×脾厚度）。Liu CH等研究認為當SPI臨界點為3.0時，預測靜脈曲張出血的特異性達92%、敏感性達93%，比單純用PV直徑、脾指數診斷EV的準確率要高[33]，因此，脾門指數被認為是診斷EV的一個簡單、實用、有效的參數。

胃左靜脈分流指數（Left Gastric Vein Shunt Index LGVSI）是胃左靜脈血流量與門靜脈血流量的比值。葉秀芳等以胃左靜脈分流指數作為預測指標，在截斷值為≥0.20時，其預測敏感性為92.5%、特異性為94.5%、準確性為92.5%，提示胃左靜脈分流指數是有價值的預測指標[34]。因此，LGVSI檢查可作為臨床醫生對肝硬化食管靜脈曲張早診斷、早治療的重要參考。

3 CT檢查

CT門靜脈系統血管成像技術是一項無創、安全的門靜脈血管成像技術，可以多角度、立體直觀的顯示門靜脈主干及屬支擴張、門體側支循環等門靜脈高壓癥影像表現。門脈成像技術還可以了解門靜脈擴張程度、側支循環形成情況、形成部位等，因此在EGV診斷和分級方面有獨特優勢。近年來，國內外運用CT診斷靜脈曲張的研究逐漸增多。

Mifune H等運用多層螺旋CT對由內鏡確診為靜脈曲張的患者進掃描，結果發現，當靜脈曲張主要層面血管的最大直徑>4 mm時，CT預測\"紅色征\"的敏感度為67%、特異度為100%、準確度為40%[6]。最近有研究表明，食管胃底靜脈曲張破裂出血與胃左靜脈的開口部位以及是否伴有其他部位門體側支循環形成關系密切。但輕度食管靜脈曲張早期僅在CT上表現為黏膜下的連續或者不連續的細線狀或點狀強化影，難以同氣體與食管間形成的邊緣效應的偽影相鑒別，因此CT在診斷早期食管靜脈曲張時，有一定的假陰性。

以胃左靜脈最大內徑7.0mm為判斷出血的標準，其敏感性、特異性和準確性分別為61.5%、77.1%、71.6%，顯示多層螺旋CT 血管造影能夠清晰顯示胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張情況[35]：胃左靜脈增寬是食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素之一。

4內鏡檢查

內鏡檢查是診斷EGV的金標準，不但能確定有無曲張靜脈，而且可以顯示曲張的范圍、程度及粘膜色澤。曲張靜脈直徑>5mm時，一般認為是出血的高危因素，食管曲張靜脈擴張程度及有無紅色征是預測出血的重要指標。曲張靜脈中噴出或滲出血液是診斷靜脈曲張破裂出血最確切的證據。曲張靜脈上附有瘀斑、糜爛、凝血塊是近期出血的最直接征象。但不論采用哪種內鏡分級標準，預測的準確率都不是很高，故而認為要對出血作出正確的預測，應把內鏡檢查同其他的方法結合起來綜合分析。

5超聲內鏡

超聲內鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）將微型高頻超聲探頭安置在內鏡前端，可清晰地觀察到消化道管壁的厚度、層次結構、曲張靜脈及其周圍的直徑、血流量、流速等。因此，近年來，國內學者外利用超聲內鏡來評估門靜脈高壓、曲張靜脈壁厚度以及曲張靜脈內徑的大小，通過公式推算出食管曲張靜脈的張力，為預測出血創造條件。

國外學者Miller等通過應用胃鏡鏡下20MHz超聲探頭來測定食管曲張靜脈交叉切面總的表面積，發現高頻的超聲探頭可有效的檢測橫斷面的面積值和曲張靜脈周邊情況。結果所示總表面積每增1cm2，出血危險性就增加 約76倍，其敏感性達83%，特異性達75%，由此推測EUS所觀察到的食管壁內外曲張靜脈橫斷表面積的數值，能較好地預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的危險程度[36]。

Zhu等用EUS檢測患者曲張靜脈的直徑，同時測量血管壁的厚度來反映血管張力，其結果顯示曲張靜脈內壓與厚度兩者之間有明顯相關性[37]。Seno等用高頻超聲探頭針對治療前食管靜脈曲張患者賁門壁內的血管狀況進行評估，比較準確的預測了治療后再出血的發生率[38]。專家認為EUS既可檢測出食管胃底曲張的靜脈，又可檢出普通內鏡無法了解的管壁內外的血管影像。因此，EUS技術將在食管靜脈曲張的復發及再出血的預防方面發揮更積極的作用。

肝硬化EGVB是內科急重癥之一，通過早期的診斷預防，降低肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血率和死亡率，對治療及預后至關重要，這些就需要醫師有豐富的醫學知識、臨床經驗，并借助有關輔助檢查措施，綜合考慮并結合個體化衡量和分析肝硬化患者EGVB影響因素，根據的疾病發展情況，提出積極及有效的預防措施，來降低肝硬化EGVB再出血率和死亡率。通過對近幾年臨床及科研對肝硬化患者較前沿的研究知識做一綜述，希望可以為臨床醫師預防和治療EGVB提供幫助。

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編輯/申磊