省級集中招標平臺短期內(nèi)不會消亡

高藥價的問題在2016年末因一系列央視報道而開始變得前所未有的突出和尖銳，作為問題的癥結之一，藥品招標采購制度再度被放在聚光燈下。結合2017年公立醫(yī)院藥品分類采購的種種趨勢，不妨大膽設問一下：以省為單位的藥品采購，會名存實亡嗎？

最近提及藥品招標采購的文件是《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》。該文件仍然延續(xù)了7號文和70號文所倡導的公立醫(yī)院藥品采購改革方向，即以省級為單位開展集中帶量采購，在試點地市層級允許在省級采購平臺以市為單位自行采購，作為推進綜合醫(yī)改的探索性嘗試。

但必須承認，省級藥品集中招標采購在實施過程中，確實遇到了多個現(xiàn)實挑戰(zhàn)。比如，在完善公立醫(yī)院藥品集中采購的改革實踐中，絕大多數(shù)綜合醫(yī)改試點地市的公立醫(yī)院藥品采購未能按照7號及70號文的要求在省級平臺上開展同步采購，而是采取了基于省級藥品集中采購成交結果進行以“帶量采購”為名、“二次議價”為實的滯后行動策略，期望通過“二次議價”獲取藥品供應企業(yè)以各種形式進行的“讓利”，將其用于對因實行藥品零差率而造成的醫(yī)療機構業(yè)務收入損失補償和調(diào)整醫(yī)藥價值鏈分配、壓縮藥品收入占比、騰出改革空間用于調(diào)整醫(yī)療服務價格的“騰籠換鳥”改革。

這產(chǎn)生了兩方面的后果：一方面由于藥企為應對“二次議價”不得不預留價格空間，使得藥企在省級入圍時報價大幅虛高，省級藥品集中采購平臺失去價格發(fā)現(xiàn)功能；另一方面，由于綜合試點地市及縣的數(shù)量超過國家相應行政區(qū)劃總數(shù)的一半以上，這使得幾乎所有的公立醫(yī)院在醫(yī)療服務價格短期內(nèi)無法完全調(diào)整到位和國家直接投入短期內(nèi)無法大幅增加的情況下，不得不繼續(xù)嚴重依賴于隱形形式下的“以藥補醫(yī)”，即通過形形色色的“二次議價”取得藥品供應企業(yè)的大幅讓利來維持醫(yī)療機構的正常運營和發(fā)展。

這就意味著省級藥品集中采購在實質上被全面架空，最初制度設計的以省級為單位的藥品集中采購功能全面弱化甚至喪失。與此形成鮮明對比的是，三明藥品采購限價聯(lián)盟規(guī)模日益擴大，有逐漸成為跨省域的大型采購聯(lián)盟的趨勢。若有朝一日三明藥品采購聯(lián)盟在采購目錄制定、價格談判、藥品配送結算等技術細節(jié)上取得突破，對省級藥品集中采購取而代之也不是什么令人驚奇的事。

那么藥品以省為單位的集中采購，究竟會不會名存實亡？短期來看尚無此種可能。畢竟，作為藥品采購和使用的最大支付方—地方醫(yī)保的籌資、管理和使用具有強烈地域色彩，各地政府部門、產(chǎn)業(yè)利益的訴求也存在強烈的地方差異。以省為單位的藥品集中采購仍負擔著改革突破抓手的作用，對其所面臨的問題，更可行的方案是結合醫(yī)改進程和各方利益調(diào)整訴求盡力完善。廣東省藥品交易中心推行《廣東省藥品交易規(guī)則暫行辦法（2015）》的最新舉措中，已看到了針對議價產(chǎn)品聯(lián)合帶量采購的GPO議價規(guī)則探索。這便是對省級藥品集中采購未來進行調(diào)整、完善的最新和最佳案例。