電話隨訪對(duì)提高腦梗死患者二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

鄭冬香 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 蔡葉艷 張玉生

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

·康復(fù)護(hù)理·

電話隨訪對(duì)提高腦梗死患者二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

鄭冬香 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 蔡葉艷 張玉生

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

目的 探討電話醫(yī)學(xué)隨訪對(duì)提高首發(fā)腦梗死出院患者堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法收集2012年3月-2013年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科出院的首發(fā)腦梗死患者176例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，(各88例)。對(duì)照組按我科卒中單元管理模式常規(guī)進(jìn)行出院前腦血管病健康宣教；觀察組在此基礎(chǔ)上分別在出院后第7天、第28天、第90天、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行定期電話醫(yī)學(xué)隨訪。記錄患者有無卒中復(fù)發(fā)、生存情況；采用Barthel指數(shù)(BI)和改良的Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果(1)觀察組(89.8%)堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(63.6%)，P<0.05；(2)與對(duì)照組相比，觀察組卒中復(fù)發(fā)率和出院后死亡率(P<0.05)均明顯更低；3、兩組出院后12 m時(shí)BI和mRS均有明顯改善，但觀察組比對(duì)照組改善更為明顯(P﹤0.05)。結(jié)論定期電話醫(yī)學(xué)隨訪可提高首發(fā)腦梗死出院患者堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性，從而降低卒中復(fù)發(fā)和死亡，并改善其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后。

腦梗死； 電話隨訪； 二級(jí)預(yù)防； 依從性； 護(hù)理

Infarction; Telephone follow-up; The secondary prevention; Compliance; Nursing

腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康[1]。我國(guó)腦梗死患者1年內(nèi)和5年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別高達(dá)16%和50%[2]。國(guó)內(nèi)外腦血管病指南提示長(zhǎng)期堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防措施，包括生活方式調(diào)整，控制高血壓、高血脂、糖尿病等卒中危險(xiǎn)因素，抗血小板或抗凝等藥物治療可減少80%以上的復(fù)發(fā)[3-5]。但是，目前我國(guó)腦梗死患者出院后堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性普遍較低[6]。本研究通過對(duì)首發(fā)腦梗死患者出院后進(jìn)行電話醫(yī)學(xué)隨訪，評(píng)價(jià)其對(duì)患者堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2013年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)腦梗死患者176例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)腦梗死，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦血管病防治指南2010版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80歲；(3)取得患者或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；(2)合并惡性腫瘤；(3)明顯失語(yǔ)或中重度癡呆不能完成隨訪或不合作者。按隨機(jī)原則分為觀察組和對(duì)照組。本研究獲得暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者基線資料及出院情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料及出院時(shí)情況比較 例

注:BI全稱Barthel index，mRS全稱Modified rankin scale，兩者均用于評(píng)價(jià)腦梗死患者神經(jīng)功能，BI分值越高說明日常生活能力越好，mRS分值越低說明神經(jīng)功能越好。

1.2 方法 兩組病例出院時(shí)均遵照中國(guó)腦血管病二級(jí)預(yù)防指南[5]制訂二級(jí)預(yù)防措施，并建立患者個(gè)人檔案。對(duì)照組按我科卒中單元管理模式常規(guī)進(jìn)行出院前腦血管病健康宣教，并發(fā)放我科制訂的腦血管病健康教育手冊(cè)。觀察組在此基礎(chǔ)上分別在出院后第7天、第28天、第90天、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行定期電話醫(yī)學(xué)隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：(1)詢問患者是否按出院醫(yī)囑規(guī)律堅(jiān)持抗血小板或抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖等藥物治療，并按Morisky等[7]推薦標(biāo)準(zhǔn)通過4個(gè)問題對(duì)用藥依從性進(jìn)行評(píng)定：“您能否按照醫(yī)師要求每天用藥的次數(shù)服藥”“您能否按照醫(yī)師要求的量服藥”“您能否按照醫(yī)師要求的時(shí)間長(zhǎng)期服藥”“您能否按照醫(yī)師要求長(zhǎng)期服藥且從不間斷”。4個(gè)答案均為“是”說明依從性好，否則為依從性差；(2)戒煙和限酒情況，戒煙標(biāo)準(zhǔn)是完全不吸煙，限酒的標(biāo)準(zhǔn)是飲酒量白酒<100 g/d。(3)合并糖尿病者堅(jiān)持糖尿病飲食。(4)記錄患者有無卒中復(fù)發(fā)、生存情況。(5)采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)和改良的Rankin量表(Modified rankin scale，mRS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。(6)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要性，回答患者或監(jiān)護(hù)人的其他醫(yī)學(xué)疑問等。所有病例在出院后1年時(shí)均回到我院神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診，當(dāng)場(chǎng)評(píng)估BI和mRS。為保證研究數(shù)據(jù)的一致性，所有隨訪均由同一腦卒中隨訪小組(2名腦血管病醫(yī)生和3名腦血管病專科護(hù)士組成)執(zhí)行完成。

2 結(jié)果

兩組患者出院后1年二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能比較 見表2。

表2 兩組二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后比較 %

3 討論

目前，腦梗死除超早期溶栓治療外缺乏其他臨床特效治療。因此，腦梗死的預(yù)防工作比急救工作顯得更為重要。雖國(guó)內(nèi)外腦血管病專家根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂了行之有效的腦血管病預(yù)防指南，但目前我國(guó)腦梗死患者仍面臨著高復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)，其重要原因與出院后未堅(jiān)持規(guī)律的二級(jí)預(yù)防措施密切相關(guān)。因我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不完善，加上患者出院后隨著時(shí)間的推移，對(duì)出院醫(yī)囑逐漸淡忘，遵醫(yī)行為及預(yù)防意識(shí)下降,很難實(shí)現(xiàn)堅(jiān)持卒中二級(jí)預(yù)防的措施。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組雖然在住院期間和出院時(shí)進(jìn)行了腦血管病健康教育，但部分患者及家屬并沒有真正重視，1年內(nèi)堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性僅63.63%，結(jié)果造成22例復(fù)發(fā)和8例死亡，復(fù)發(fā)率和死亡率分別高達(dá) 25%和 9%。而觀察組經(jīng)定期電話醫(yī)學(xué)隨訪，提醒和監(jiān)督其二級(jí)預(yù)防執(zhí)行情況，并進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，增加其對(duì)腦卒中特定知識(shí)的認(rèn)識(shí)，改變不良的生活方式，1年內(nèi)患者堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性提高到89.77%，復(fù)發(fā)率和死亡率也分別降至10.2%和 0%。此外，出院1年時(shí)存活患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)(BI和mRS)也明顯得到提高，提示電話醫(yī)學(xué)隨訪有助于改善腦梗死患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后。但是，電話醫(yī)學(xué)隨訪對(duì)吸煙和飲酒患者戒煙和限酒雖有所改善，但與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，觀察組在出院后1年內(nèi)堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的依從性仍未達(dá)到100%，其背后可能有復(fù)雜的個(gè)人、家庭和社會(huì)因素，腦梗死的預(yù)防工作仍任重而道遠(yuǎn)。

隨著通訊日漸發(fā)達(dá)，電話和手機(jī)幾乎是大家日常必需品，電話醫(yī)學(xué)隨訪也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下健康教育的重要途徑之一。與家庭隨訪[8]等傳統(tǒng)方式相比，電話隨訪具有經(jīng)濟(jì)、快捷、實(shí)用和有效等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)電話隨訪不僅可減少冠心病支架術(shù)后[9]或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[10]患者再住院率和改善生活質(zhì)量，也可改善乳腺癌等[11-12]腫瘤患者服藥依從性或積極應(yīng)對(duì)化療并發(fā)癥并改善生活質(zhì)量。

本文通過電話醫(yī)學(xué)隨訪對(duì)首發(fā)腦梗死出院患者堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防依從性和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后的作用進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)定期電話醫(yī)學(xué)隨訪可明顯提高腦梗死患者出院后堅(jiān)持抗血小板或抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖等藥物治療，糖尿病患者堅(jiān)持糖尿病飲食等腦卒中二級(jí)預(yù)防的依從性，從而降低卒中復(fù)發(fā)和死亡，并改善患者出院1年后的神經(jīng)功能。本研究豐富了卒中單元的內(nèi)涵，為神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專科護(hù)士探索腦血管病患者延續(xù)護(hù)理模式提供了新思路，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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廣東省廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：155700029)；暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理科研專項(xiàng)基金(編號(hào)：2013409)

鄭冬香(1972-)，女，廣東，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

張玉生，E-mail:zhangys@jnu.edu.cn

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.031

2015-07-10)