同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析與護理對策

黎容清 江岱琪 呂玉潔 郭振潔

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021)

·經(jīng)驗教訓(xùn)·

同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析與護理對策

黎容清 江岱琪 呂玉潔 郭振潔

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021)

目的 探討影響同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素，為實施防護措施提供依據(jù)。方法留置PICC導(dǎo)管行同期放化療腫瘤患者 377例，疑有感染時取標本做細菌培養(yǎng),對發(fā)生感染患者的首次置管時間、導(dǎo)管置人部位、細胞免疫功能、貼膜過敏、淺靜脈化療史、單次化療后時間、血栓形成7個因素進行分析。結(jié)果PICC導(dǎo)管感染39例，感染率為10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分別占10.3%和89.7%。送檢導(dǎo)管標本、同側(cè)及對側(cè)肢體外周血液各5份，細菌培養(yǎng)陽性率為分別為100.0%、80.0%和0；導(dǎo)管感染因素比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論維護PICC的護士需規(guī)范化培訓(xùn)，預(yù)防并及早處理并發(fā)癥，可降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

腫瘤患者； 同期放化療； 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管； 感染因素； 護理

Cancer patients; Concurrent radio-chemotherap; PICC catheter; Infection factors; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter ，PICC)因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強的藥物損傷血管和反復(fù)穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路,但導(dǎo)管使用過程中可能會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染約占PICC置管所有并發(fā)癥的40.0%，其所導(dǎo)致的死亡率約為3.0%[1]，而導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥則占醫(yī)院獲得性菌血癥的20.0%～30.0%[2]。筆者對我科腫瘤患者同期放化療期間PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能因素進行分析，并提出有效的防護措施，以降低感染的發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年8月在我科住院行放療同期化療的腫瘤患者377例，無合并糖尿病，無PICC置管禁忌癥。年齡13～81歲，平均年齡(49.4±10.5)歲，導(dǎo)管留置時間為15～102 d。

1.2 置管及導(dǎo)管維護要求 選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4Fr單腔PICC導(dǎo)管，由具有臨床工作經(jīng)驗6年以上、持有PICC置管、導(dǎo)管維護證書并進行置管及導(dǎo)管維護200例以上的護士進行置管及導(dǎo)管維護操作。置管時采用相同置管體位、最大化無菌屏障措施，按我院PICC導(dǎo)管維護規(guī)范進行導(dǎo)管維持。

1.3 感染診斷標準 局部感染：穿刺口周圍組織紅腫、疼痛，伴/不伴滲液、膿性分泌物，穿刺口分泌物細菌培養(yǎng)陽性；血流感染：患者發(fā)熱，伴/不伴寒顫，同側(cè)肢體外周血液/及導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)陽性，并排除臨床其他感染的來源。懷疑為導(dǎo)管相關(guān)感染：無菌操作下取同側(cè)及對側(cè)肢體外周血液各5～10 mL，如拔除導(dǎo)管則同時取導(dǎo)管尖端5 cm做細菌培養(yǎng)；穿刺口有濃性分泌物而無發(fā)燒者，取分泌物做細菌培養(yǎng)。

1.4 觀察項目 對留置PICC導(dǎo)管同期放化療的腫瘤患者每天觀察穿刺口及全身癥狀，判斷有無感染，對其他可能的感染因素：首次置管時間、導(dǎo)管置入部位、細胞免疫功能、貼膜過敏、淺靜脈化療史、單次化療后時間、血栓形成7個因素進行分析，比較感染者與無感染者之間的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用百分數(shù)表示；導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染類型及感染發(fā)生率 377例留置PICC同期放化療患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染39例，感染率為10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分別占10.3%和89.7%。送檢導(dǎo)管標本、同側(cè)及對側(cè)肢體外周靜脈血液各5份，細菌陽性率分別為100.0%、80.0%和0。

2.2 細菌培養(yǎng)結(jié)果 導(dǎo)管標本及同側(cè)肢體外周血液各4份，均培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌；1份導(dǎo)管標本培養(yǎng)出少量白色念珠菌，同側(cè)肢體外周血液未培養(yǎng)出細菌；18份分泌物標本中13份培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，5份未培養(yǎng)出細菌。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析 見表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性感染各因素構(gòu)成比 例(%)

3 護理對策

3.1 盡早置管 腫瘤患者住院治療時，如護士宣教不到位，會使患者對PICC置管重要性認識不足，而選擇淺靜脈穿刺輸液。反復(fù)靜脈穿刺會損傷皮膚及血管，使正常防御屏障受到破壞，細菌易侵入；淺靜脈化療時化療藥物損傷血管內(nèi)膜而致血管纖維化，在以后行PICC置管時易容發(fā)生靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，增加了感染機會。由表1可見，首次住院、未進行淺靜脈化療前即行PICC置管，發(fā)生感染率較低。

3.2 防止細菌傳播 預(yù)置管口附近皮膚有感染病灶、發(fā)熱、白細胞低時暫不行置管，應(yīng)另選置管部位或待病情控制后再行置管，以免細菌由感染病灶移植至穿刺口而發(fā)生感染。化療后5～8 d白細胞及中性粒細胞計數(shù)出現(xiàn)低谷，持續(xù)1～4 d[3]，此時患者抵抗力低，易發(fā)生感染。故化療結(jié)束需嚴密觀察患者有無乏力、頭暈及白細胞、中性粒細胞計數(shù)情況，必要時注射升白細胞藥。由表1可見，置管前細胞免疫功能低者感染率較高，而大部分腫瘤患者細胞免疫功能較低。因此，置管及導(dǎo)管維護前必須嚴格手衛(wèi)生，護士感冒、上肢有感染病灶時不能執(zhí)行操作，避免細菌由操作者傳播給患者，增加感染機會。

3.3 選擇合適置管部位 肘關(guān)節(jié)下2橫指處血管粗大、清晰、固定，穿刺成功率高，臨床上多選擇此處置管，但在關(guān)節(jié)活動時，導(dǎo)管會隨前臂的伸縮活動而進或出血管，導(dǎo)管對血管內(nèi)膜及置管口皮膚組織反復(fù)摩擦、刺激，增加了靜脈炎及局部組織炎癥的機會；另外，導(dǎo)管外露部分進入血管，也可能將皮膚表面的細菌帶入血管內(nèi)。因此，條件許可盡量選用肘關(guān)節(jié)上方的靜脈置管，并用透明貼膜固定導(dǎo)管。

3.4 置管時無菌措施最大化 置管室每天用紫外線消毒1次，置管時盡量減少不必要的人員走動，避免空氣中菌落漂移。穿刺包、導(dǎo)管嚴格滅菌，消毒穿刺部位時需以穿刺點為中心，上、下10 cm以上，整臂消毒，墊無菌巾，無菌孔巾需完全覆蓋患者胸、腹部，患者戴口罩、圓帽，操作者及助手需穿無菌手術(shù)衣、戴口罩、圓帽、無粉手套，無菌措施盡可能最大化。

3.5 規(guī)范導(dǎo)管維護 (1)換藥：導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺口直接進入血管，細菌易沿導(dǎo)管進入血管，因此，穿刺口及周圍皮膚須保持清潔、干燥、無菌。換藥時須使用換藥包，置管后24 h換藥1次，之后每周換藥2次，治療間歇期每周1次，滲血、滲液隨時換藥，消毒范圍大于貼膜各邊緣3 cm，先用75%酒精脫皮脂3遍，注意避開穿刺點，再用2%碘酊自穿刺點往外消毒3遍,最后用酒精將碘脫干凈，避免皮膚被燒傷，消毒時以順—逆—順方式進行，待消毒液自然干燥后用10 cm×12 cm透明貼膜以穿刺點為中心，導(dǎo)管L/S型放置，無張力粘貼貼膜，導(dǎo)管需完全覆蓋在貼膜下，貼膜下不可有氣泡。(2)肝素帽：肝素帽內(nèi)有血液、藥液沉積時細菌容易繁殖，細菌會隨輸液進入血液循環(huán)，因此，肝素帽需每周更換1次，有血液、藥液沉積或脫下時隨時更換。連接輸液前，肝素帽頂端、周邊及肝素帽接觸的皮膚，需用茂康碘消毒2遍，待干再連接輸液。輸液完畢封管后不建議用無菌紗布包扎肝素帽，因紗布被汗液、水等浸濕后如不及時更換，紗布內(nèi)細菌繁殖而沉積在肝素帽表面，增加細菌隨輸液進入血流機會。(3)輸液管路:連續(xù)輸液24 h、輸血完畢，需更換輸液器；連續(xù)泵控藥物1次/6 h、輸注營養(yǎng)液1次/4 h、輸注高濃度藥后用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管, 避免藥物沉積導(dǎo)管內(nèi)壁而致導(dǎo)管堵塞及細菌繁殖。(4)貼膜：部分患者皮膚對貼膜及膠布過敏，出現(xiàn)紅、腫、癢、水泡，水泡破潰而滲液，表皮細菌容易生長、繁殖，并沿穿刺口進入血管內(nèi)；貼膜過敏時采用紗布塊覆蓋穿刺口，因穿刺口不能做到密封，又增加了細菌感染的機會。因此，每周用松節(jié)油清洗穿刺口周圍皮膚1次，去除貼膜及膠布遺留在皮膚上的粘膠，減少過敏原。IV3 000透明敷料及水凝膠敷料有抗過敏作用，對3 M貼膜過敏者選用IV3 000透明敷料或水凝膠敷料。

3.6 加強護士培訓(xùn) 導(dǎo)管相關(guān)性血栓是由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及患者自身高凝狀態(tài)等因素作用，使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[4]，血栓形成后血液回流障礙，血栓成為細菌良好的培養(yǎng)基，細菌大量繁殖，導(dǎo)致局部或血流感染。因此，加強護士培訓(xùn)，提高置管技術(shù)，減少由血管損傷所致的血栓，置管后每天測量置管肢體臂圍，觀察穿刺口有無紅腫、滲血、滲液，肢體有無腫脹、疼痛，必要時行B超檢查，盡早發(fā)現(xiàn)血栓與感染并處理。

4 小結(jié)

絕大多數(shù)腫瘤患者細胞免疫功能較低，而放療同期化療免疫功能又進一步降低，并隨著化療療程增加而加重,而放、化療所致機體慢性消耗、骨髓抑制，又減弱機體的抵抗力，容易發(fā)生醫(yī)院感染，白細胞低下者感染率較正常者高[5]；放、化療期間，由于反復(fù)使用抗菌藥物，體內(nèi)正常菌群失調(diào)，也易引起真菌感染[6]。PICC置管同期放、化療腫瘤患者由于多種因素同時存在，因而導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生機會也增多。醫(yī)護人員應(yīng)高度重視PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，采取各種預(yù)防措施，降低感染的發(fā)生。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(編號：Z2012364)

黎容清(1965-)，女，廣西桂平，本科，主任護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.034

2015-09-06)