同期放化療腫瘤患者PICC導管相關性感染因素分析與護理對策

黎容清 江岱琪 呂玉潔 郭振潔

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科，廣西 南寧 530021)

·經驗教訓·

同期放化療腫瘤患者PICC導管相關性感染因素分析與護理對策

黎容清 江岱琪 呂玉潔 郭振潔

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科，廣西 南寧 530021)

目的 探討影響同期放化療腫瘤患者PICC導管相關性感染的因素，為實施防護措施提供依據。方法留置PICC導管行同期放化療腫瘤患者 377例，疑有感染時取標本做細菌培養,對發生感染患者的首次置管時間、導管置人部位、細胞免疫功能、貼膜過敏、淺靜脈化療史、單次化療后時間、血栓形成7個因素進行分析。結果PICC導管感染39例，感染率為10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分別占10.3%和89.7%。送檢導管標本、同側及對側肢體外周血液各5份，細菌培養陽性率為分別為100.0%、80.0%和0；導管感染因素比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論維護PICC的護士需規范化培訓，預防并及早處理并發癥，可降低導管相關感染的發生率。

腫瘤患者； 同期放化療； 經外周中心靜脈導管； 感染因素； 護理

Cancer patients; Concurrent radio-chemotherap; PICC catheter; Infection factors; Nursing

經外周置入中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter ，PICC)因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優點而被廣泛應用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強的藥物損傷血管和反復穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路,但導管使用過程中可能會發生導管相關性感染等并發癥。據文獻報道，PICC導管相關性感染約占PICC置管所有并發癥的40.0%，其所導致的死亡率約為3.0%[1]，而導管相關性菌血癥則占醫院獲得性菌血癥的20.0%～30.0%[2]。筆者對我科腫瘤患者同期放化療期間PICC導管相關性感染的可能因素進行分析，并提出有效的防護措施，以降低感染的發生率。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年8月在我科住院行放療同期化療的腫瘤患者377例，無合并糖尿病，無PICC置管禁忌癥。年齡13～81歲，平均年齡(49.4±10.5)歲，導管留置時間為15～102 d。

1.2 置管及導管維護要求 選用美國巴德公司生產的三向瓣膜4Fr單腔PICC導管，由具有臨床工作經驗6年以上、持有PICC置管、導管維護證書并進行置管及導管維護200例以上的護士進行置管及導管維護操作。置管時采用相同置管體位、最大化無菌屏障措施，按我院PICC導管維護規范進行導管維持。

1.3 感染診斷標準 局部感染：穿刺口周圍組織紅腫、疼痛，伴/不伴滲液、膿性分泌物，穿刺口分泌物細菌培養陽性；血流感染：患者發熱，伴/不伴寒顫，同側肢體外周血液/及導管尖端細菌培養陽性，并排除臨床其他感染的來源。懷疑為導管相關感染：無菌操作下取同側及對側肢體外周血液各5～10 mL，如拔除導管則同時取導管尖端5 cm做細菌培養；穿刺口有濃性分泌物而無發燒者，取分泌物做細菌培養。

1.4 觀察項目 對留置PICC導管同期放化療的腫瘤患者每天觀察穿刺口及全身癥狀，判斷有無感染，對其他可能的感染因素：首次置管時間、導管置入部位、細胞免疫功能、貼膜過敏、淺靜脈化療史、單次化療后時間、血栓形成7個因素進行分析，比較感染者與無感染者之間的差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件,計數資料采用百分數表示；導管相關感染發生率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染類型及感染發生率 377例留置PICC同期放化療患者中發生導管相關性感染39例，感染率為10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分別占10.3%和89.7%。送檢導管標本、同側及對側肢體外周靜脈血液各5份，細菌陽性率分別為100.0%、80.0%和0。

2.2 細菌培養結果 導管標本及同側肢體外周血液各4份，均培養出金黃色葡萄球菌；1份導管標本培養出少量白色念珠菌，同側肢體外周血液未培養出細菌；18份分泌物標本中13份培養出表皮葡萄球菌，5份未培養出細菌。

2.3 導管相關性感染因素分析 見表1。

表1 導管相關性感染各因素構成比 例(%)

3 護理對策

3.1 盡早置管 腫瘤患者住院治療時，如護士宣教不到位，會使患者對PICC置管重要性認識不足，而選擇淺靜脈穿刺輸液。反復靜脈穿刺會損傷皮膚及血管，使正常防御屏障受到破壞，細菌易侵入；淺靜脈化療時化療藥物損傷血管內膜而致血管纖維化，在以后行PICC置管時易容發生靜脈炎、血栓等并發癥，增加了感染機會。由表1可見，首次住院、未進行淺靜脈化療前即行PICC置管，發生感染率較低。

3.2 防止細菌傳播 預置管口附近皮膚有感染病灶、發熱、白細胞低時暫不行置管，應另選置管部位或待病情控制后再行置管，以免細菌由感染病灶移植至穿刺口而發生感染。化療后5～8 d白細胞及中性粒細胞計數出現低谷，持續1～4 d[3]，此時患者抵抗力低，易發生感染。故化療結束需嚴密觀察患者有無乏力、頭暈及白細胞、中性粒細胞計數情況，必要時注射升白細胞藥。由表1可見，置管前細胞免疫功能低者感染率較高，而大部分腫瘤患者細胞免疫功能較低。因此，置管及導管維護前必須嚴格手衛生，護士感冒、上肢有感染病灶時不能執行操作，避免細菌由操作者傳播給患者，增加感染機會。

3.3 選擇合適置管部位 肘關節下2橫指處血管粗大、清晰、固定，穿刺成功率高，臨床上多選擇此處置管，但在關節活動時，導管會隨前臂的伸縮活動而進或出血管，導管對血管內膜及置管口皮膚組織反復摩擦、刺激，增加了靜脈炎及局部組織炎癥的機會；另外，導管外露部分進入血管，也可能將皮膚表面的細菌帶入血管內。因此，條件許可盡量選用肘關節上方的靜脈置管，并用透明貼膜固定導管。

3.4 置管時無菌措施最大化 置管室每天用紫外線消毒1次，置管時盡量減少不必要的人員走動，避免空氣中菌落漂移。穿刺包、導管嚴格滅菌，消毒穿刺部位時需以穿刺點為中心，上、下10 cm以上，整臂消毒，墊無菌巾，無菌孔巾需完全覆蓋患者胸、腹部，患者戴口罩、圓帽，操作者及助手需穿無菌手術衣、戴口罩、圓帽、無粉手套，無菌措施盡可能最大化。

3.5 規范導管維護 (1)換藥：導管經皮膚穿刺口直接進入血管，細菌易沿導管進入血管，因此，穿刺口及周圍皮膚須保持清潔、干燥、無菌。換藥時須使用換藥包，置管后24 h換藥1次，之后每周換藥2次，治療間歇期每周1次，滲血、滲液隨時換藥，消毒范圍大于貼膜各邊緣3 cm，先用75%酒精脫皮脂3遍，注意避開穿刺點，再用2%碘酊自穿刺點往外消毒3遍,最后用酒精將碘脫干凈，避免皮膚被燒傷，消毒時以順—逆—順方式進行，待消毒液自然干燥后用10 cm×12 cm透明貼膜以穿刺點為中心，導管L/S型放置，無張力粘貼貼膜，導管需完全覆蓋在貼膜下，貼膜下不可有氣泡。(2)肝素帽：肝素帽內有血液、藥液沉積時細菌容易繁殖，細菌會隨輸液進入血液循環，因此，肝素帽需每周更換1次，有血液、藥液沉積或脫下時隨時更換。連接輸液前，肝素帽頂端、周邊及肝素帽接觸的皮膚，需用茂康碘消毒2遍，待干再連接輸液。輸液完畢封管后不建議用無菌紗布包扎肝素帽，因紗布被汗液、水等浸濕后如不及時更換，紗布內細菌繁殖而沉積在肝素帽表面，增加細菌隨輸液進入血流機會。(3)輸液管路:連續輸液24 h、輸血完畢，需更換輸液器；連續泵控藥物1次/6 h、輸注營養液1次/4 h、輸注高濃度藥后用生理鹽水20 mL脈沖式沖管, 避免藥物沉積導管內壁而致導管堵塞及細菌繁殖。(4)貼膜：部分患者皮膚對貼膜及膠布過敏，出現紅、腫、癢、水泡，水泡破潰而滲液，表皮細菌容易生長、繁殖，并沿穿刺口進入血管內；貼膜過敏時采用紗布塊覆蓋穿刺口，因穿刺口不能做到密封，又增加了細菌感染的機會。因此，每周用松節油清洗穿刺口周圍皮膚1次，去除貼膜及膠布遺留在皮膚上的粘膠，減少過敏原。IV3 000透明敷料及水凝膠敷料有抗過敏作用，對3 M貼膜過敏者選用IV3 000透明敷料或水凝膠敷料。

3.6 加強護士培訓 導管相關性血栓是由于穿刺或導管直接損傷血管內膜以及患者自身高凝狀態等因素作用，使導管所在的血管內壁及導管附壁形成血凝塊的過程[4]，血栓形成后血液回流障礙，血栓成為細菌良好的培養基，細菌大量繁殖，導致局部或血流感染。因此，加強護士培訓，提高置管技術，減少由血管損傷所致的血栓，置管后每天測量置管肢體臂圍，觀察穿刺口有無紅腫、滲血、滲液，肢體有無腫脹、疼痛，必要時行B超檢查，盡早發現血栓與感染并處理。

4 小結

絕大多數腫瘤患者細胞免疫功能較低，而放療同期化療免疫功能又進一步降低，并隨著化療療程增加而加重,而放、化療所致機體慢性消耗、骨髓抑制，又減弱機體的抵抗力，容易發生醫院感染，白細胞低下者感染率較正常者高[5]；放、化療期間，由于反復使用抗菌藥物，體內正常菌群失調，也易引起真菌感染[6]。PICC置管同期放、化療腫瘤患者由于多種因素同時存在，因而導管相關性感染的發生機會也增多。醫護人員應高度重視PICC導管相關性感染，采取各種預防措施，降低感染的發生。

[1] 吉建華，路霞.老年腫瘤患者PICC相關性感染的原因分析[J].護士進修雜志，2010，25(12)：1090-1091.

[2] 方水芹，阮卉.中心靜脈導管相關感染的預防和護理現狀[J].上海預防醫學雜志，2010，22(3)：159-162.

[3] 郭萍利，張少茹，康莉，等. 多西他賽化療后Ⅳ度骨髓抑制的白細胞計數波動規律及護理[J].中華現代護理雜志，2011，17(25)：3052.

[4] Turcotte S, Dubé S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward[J].World J Surg,2006,30(8):1605-1619.

[5] 朱波，王英，陳艷華，等.惡性腫瘤患者放化療后醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(16)：2421-2422.

[6] 謝建忠，薛福英，黃彬，等.腫瘤患者醫院感染病原菌分布與抗菌藥物耐藥分析[J].中國預防醫學雜志，2010，11(2)：139-143.

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(編號：Z2012364)

黎容清(1965-)，女，廣西桂平，本科，主任護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.034

2015-09-06)