我是那鼎鼎大名的HBsAg

文·王振坤（遼寧錦州市傳染病醫院主任醫師）

我是那鼎鼎大名的HBsAg

文·王振坤（遼寧錦州市傳染病醫院主任醫師）

我的來歷不簡單

現在，我在肝病界真是大名鼎鼎，說乙型肝炎（乙肝）若不說我，那有什么意思？早在1963年，美國有一位學者叫布魯貝爾格（Blumberger）在一位澳大利亞土著人的血清中發現了一種抗原，當時他不知道這種抗原是什么，起了個名字為“澳大利亞抗原”。

那時，世界上還沒有甲肝、乙肝、丙肝之說，只知道有由消化道感染的黃疸型肝炎和由輸血感染的血清型肝炎。后來研究發現在所謂的“血清型肝炎”患者血液中幾乎都存在著“澳大利亞抗原”。隨著基礎研究的進展，發現了“丹氏顆粒”，即完整的乙型肝炎病毒顆粒，原來“澳大利亞抗原”就是乙型肝炎病毒顆粒的外殼，因而取名為“乙型肝炎病毒表面抗原”，外文縮寫為HBsAg。

我有些什么能耐？

1、我是HBV的“外套”或者說是“盔甲”。不是夸海口，雖然我只是HBV的蛋白質外殼，但只有我將HBV的核心結構（HBV DNA）包裹起來，HBV才算成熟，沒有我HBV就不能完成“大業”，鉆進人體內感染人體的肝臟就是一句空話。因為我有“粘附”和“侵入”肝細胞的特異功能，沒有我，HBV就不可能跑到肝細胞內去繁殖（復制），不能生兒育女，豈不斷子絕孫？盡管HBV進入肝細胞猶如脫外套似的把我拋棄了，但誰也別小覷我喲。

2、我是名滿全球的“乙肝病毒標志物”，人們在調查HBV的感染率（流行病學）時，主要是檢查血液中HBsAg攜帶率，沒聽說過檢查HBV DNA或者HBeAg等來進行乙肝流行病學調查。中國過去是HBV的高感染區，但近些年來通過接種乙肝疫苗，人群中HBsAg的攜帶率明顯下降，目前中國15歲以下人群中HBsAg攜帶率已低于1%，估計全國人群中HBsAg陽性率為6%左右，已降到了中度感染區的水平。

3、我具有極強的免疫原性，能引起HBV感染者產生“抗-HBs”，這叫乙肝表面抗體，它能“中和”掉人體內的HBV。通過對慢性乙肝的抗病毒治療，免疫功能大大加強，最后，患者的血液中出現了抗-HBs，HBV被“中和”掉了，我也悄無聲息了，這時可以說是乙肝臨床治愈了。

4、我是制作乙肝疫苗的主要原料。必須申明，我只是HBV的外殼，我本身沒有任何傳染性，因為我有很強的免疫原性，可讓人體免疫系統產生保護性抗體——“抗-HBs”，來終止或預防HBV感染，所以科學家就用我來制作成乙肝疫苗，當初，把患過乙肝并已痊愈的人找到，他們的血液中存在著抗-HBs，再將其血液收集起來，從中提取抗-HBs，經過“滅活”等一系列流程制作成乙肝疫苗，這叫做“血源性疫苗”。顯而易見，這種疫苗來源困難、制作復雜、價格昂貴，產量又低，不可能滿足市場需求。現在早已不用這種方法制做乙肝疫苗了，而是應用奇妙的基因工程來生產HBsAg制作乙肝疫苗了，這種疫苗質量好、產量高、價格低，完全可滿足市場需要?！@也是我的一大功勞。

我和HBV cccDNA的關系不一般

過去乙肝流行病學調查和臨床檢測HBsAg都是定性法，也就是陰性或陽性，陰性則提示血清中沒有我的蹤影，陽性則提示血清中有我的存在，此法簡單方便也很實用。但科學在發展，技術在進步，如今，國內外醫學家對我實行了定量檢查，這可太重要了，這是怎么回事？

HBV cccDNA，它就是“乙肝病毒共價閉合環狀脫氧核糖核酸”的縮寫。原來，HBV進入肝細胞后還要鉆進細胞核內，在肝細胞核中的HBV DNA呈松弛狀并有“缺口”的，它會進一步發育完善并補足“缺口”，成為超螺旋結構的HBV cccDNA，這是HBV復制的模板，有HBV的一切遺傳信息，通過“轉錄”、“翻譯”、“組裝”等程序，制造出不走樣的下一代乙肝病毒。或者說，HBV cccDNA是HBV復制或繁殖最關鍵的“核心部件”，抗病毒治療如果將其消滅，乙肝將徹底被清除。

可是，這里存在兩個問題，一是現有的抗病毒藥物誰也搞不定它，停藥后乙肝容易復發的秘密就是HBV cccDNA的存在，它在作祟，長期抗病毒只能“消耗”它，不能徹底清除它；二是現在檢測它是比較麻煩和費勁兒的事兒，它在肝細胞核內，必須通過肝穿剌肝活檢才行，可這是一種損傷性檢查，大多數人不愿意接受。終于有人發現，血清中的HBsAg和肝內的HBV cccDNA有相關性。這并不難于理解 ， 因 為HBsAg也 是 以HBV cccDNA為模板產生的，我和它是“一榮俱榮，一損俱損”的關系，它的量減少了，我必然也減少，反過來說，定量檢測我發現數量減少，即可推斷HBV cccDNA也在減少。將來有那么一天，可用直接簡便的實驗方法定量檢測HBV cccDNA，或許就不用定量檢測我了。有人說，只有HBV cccDNA被清除了才是慢性乙肝真正的治愈。

有人一定會問，HBV DNA和HBV cccDNA又有什么關系呢？過去一直都在檢測HBV DNA，現在又“冒”出個HBV cccDNA，真讓人有點犯糊涂。檢測血清中HBV DNA是看乙肝病毒（HBV）復制的活性，定量檢測時，HBV DNA的效價越高，提示血液中的病毒載量也高，HBV復制的活性也越強；而檢測HBV cccDNA則提示肝內HBV“轉錄”水平的活性，二者有互補性，有的患者雖然HBV DNA轉陰了，但HBV cccDNA仍然陽性。說明其體內還存在少量HBV，這雖是“星星之火”，但如停掉藥物，不知何時還會有“燎原之勢”。

定量檢測我可評估乙肝抗病毒治療的療效

現有抗乙肝病毒藥物有兩類七種，一是干擾素類（長效和普通二種），二是核苷（酸）類（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋五種）。患者在治療前、治療中、治療后，都可以定量檢測我，如果我的定量大幅度下降，提示治療效果非常之好，HBsAg轉陰，應當說是慢性乙肝治療的理想終點，現代乙肝治療要求HBsAg轉陰，這是一個很誘人的目標。下面有一個病例說明定量檢測我——HBsAg是多么重要。

有一位慢性乙肝患者，抗病毒治療3年多，她心煩了，雖然HBV DNA轉陰了，但不發生HBeAg轉換，她甚至感覺沒有希望了，要拒絕治療，另尋他途，但醫生為她作HBsAg定量檢測，發現較前明顯下降，勸她繼續治療，在堅持治療40天時，真的發生了HBeAg轉陰，不久發生HBeAg/抗-HBe轉換，1年后奇跡出現——HBsAg也轉陰了，她臨床治愈了。

定量檢測我可預測抗乙肝病毒治療的療效

HBeAg陽性慢性乙肝患者有干擾素治療的適應癥，未治療前定量檢測HBsAg（基線水平）較低，那么，給予長效干擾素治療可望取得良好應答（治療效果好）；若患者的“基線”雖然并不是很低，但給予長效干擾素治療24周后，定量檢測HBsAg，其效價明顯下降（＜1500單位/毫升），繼續治療到48周，可獲得較高的HBeAg/抗-HBe轉換率，甚至發生HBsAg的轉陰。HBeAg陰性慢性乙肝，定量檢測HBsAg，也是預測療效的好方法。反過來看，當應用長效干擾素治療24周，定量檢測HBsAg時，仍然＞20000單位/毫升，不下降或下降不明顯，預測以后的效果也不會好。有人報告這個預測準確度可達到85.71%，這當然要停止治療，可改用核苷（酸）類藥物治療。

是否也可以定量檢測HBsAg來預測核苷（酸）類藥物的療效呢？最近的研究發現，同樣有預測價值，初治的慢性乙肝患者定量檢測HBsAg，如果基線水平低，或者在治療中定量檢測HBsAg水平發現有較大幅度下降，這就是好兆頭，將抗病毒進行到底，可能使HBsAg消失，取得理想的治療終點。

目前看來，主要在HBeAg陽性乙肝這種預測更好，而在HBeAg陰性乙肝通過定量檢測HBsAg來預測療效還不理想。

我和乙肝相關性肝癌有著密切關系

在低病毒載量的慢性乙肝患者中，定量檢測HBsAg有助于預測肝癌的進展狀況。血清中HBsAg水平越高，將來發生肝癌的可能性越大，也就是說一個患者雖然是低病毒載量，但血清中HBsAg≥1000單位/毫升，其患肝癌的風險性高于HBsAg＜1000單位/毫升的人。中國2015年《慢性乙型肝炎防治指南》指出，罹患肝硬化、糖尿病、直系親屬有人患肝癌、血清HBsAg高水平，以及黃曲霉素與肝癌發生相關，并沒有提到HBV DNA水平與肝癌的關系?！吨改稀愤€說，較低的HBsAg水平常反映患者對HBV復制和感染有較好的免疫控制，特別提到“HBeAg陰性、HBV DNA低水平（＜2000單位/毫升）、B或C基因型的HBV感染者，高水平HBsAg（≥1000單位/毫升）與肝癌的發生呈正相關?！笔裁词恰罢嚓P”？就是HBsAg的定量越高，越是存在發生肝癌的高風險。

定量檢測HBsAg是一項不錯的監測。而只作“定性”檢查，則滿足不了這一預測要求。在此我建議所有感染HBV的朋友，都爭取定量檢測HBsAg，這沒有錯，這不是多余的、不合理檢查，您沒有做定量檢測，那就去做，非常重要，相信我吧。