重癥珠蛋白生成障礙性貧血兒童輸血情況調查的意義及方法*

陸祝選,蘇相耿,李 彬

(廣西壯族自治區南寧中心血站 530003)

?

·檢驗科與實驗室管理·

重癥珠蛋白生成障礙性貧血兒童輸血情況調查的意義及方法*

陸祝選,蘇相耿,李 彬

(廣西壯族自治區南寧中心血站 530003)

結合廣西南寧地區重癥珠蛋白生成障礙性貧血兒童輸血調查情況，從調查的背景、調查的目的及意義、調查的內容以及方法等做了簡要的闡述，并指出，要解決重癥珠蛋白生成障礙性貧血兒童這個弱勢群體的高額治療費用以及血液來源，不僅需要血站的努力，更需要衛生行政部門及政府部門的大力支持，需要制定統一的輸血費用報銷政策，提倡重癥珠蛋白生成障礙性貧血兒童門診治療，做到患兒能夠登記在冊，依據在冊登記，定點供血，定點輸血，定點規范治療，定點報銷。

重癥珠蛋白生成障礙性貧血； 兒童； 輸血； 調查研究

珠蛋白生成障礙性貧血(又稱地中海貧血，簡稱地貧)是一種遺傳性溶血性貧血，發病率極高。如果父母都是地貧基因攜帶者，其子女有50%可能為攜帶者，有25%的可能將成為重癥地貧患者，這意味著孩子將終生靠輸血和袪鐵治療維持生命，若不及時治療，很有可能在學齡前死亡。目前，地貧的調查大多數為婚前的篩查，最大限度地避免重癥地貧缺陷的新生兒[1-2]。對于那些已經出生的重癥地貧患兒，關于他們定期輸血治療相關學術報道幾乎空白[3]。筆者對南寧地區重癥地貧患兒輸血及供血情況進行調查，就開展重癥地貧患兒輸血的目的、意義及調查研究的方法做了簡要的闡述。

1 調查背景

重癥地貧患兒能否得到好的治療，應該包括的因素有治療方法、醫療費用、血液供應、社會關愛。2013年10～12月，在廣西醫科大學第一附屬醫院“地貧之家”及解放軍303醫院“地貧之家”，選取45 d內在該2家醫院門診輸血治療的地貧患兒家長填寫調查表(去除重復案例)，見表1。通過調查，可粗略反映廣西地區地貧患兒輸血的基本情況。經統計分析，廣西地貧患兒遺傳因素多為父母雙向遺傳地貧基因，戶籍分布在城市、縣份、鄉鎮均有，輸血費用醫保/新農合報銷比例較高，除醫保/新農合報銷費用，每次輸血自行承擔的費用在300元以上的居多，首次輸血年齡主要分布在10歲以內，輸血病程大于5年的較少，患兒家長對于能否定期輸血及足量輸血持否定或不確定態度。

1.1 輸血治療是最有效的方法 目前對于重癥地貧兒童的治療只有兩種，輸血袪鐵治療和造血干細胞的移植。雖然現在有很多人提出藥物治療、基因治療等新的醫療技術手段，但在安全性、可持續性上還存在著許多疑問，至少需要10～20年去驗證。一旦地貧患兒如果不加以正確治療大多數患兒最終死于肝臟纖維化、臟腑功能衰竭及各種并發癥。規范的輸血及除鐵治療能使重癥地貧患兒有更好的生存質量[4-5]，重癥β地貧患兒必須定時輸注紅細胞懸液，而且需要高量輸血以維持生命和正常的生長發育，長期大量的輸血，使鐵負荷嚴重超載，因此在輸血的同時必須使用袪鐵劑，在未能進行造血干細胞移植前，輸血將伴隨終生。

1.2 輸血治療費用極為昂貴 重癥地貧患兒長期輸血是個漫長的過程，還有可能出現許多并發癥，過敏反應、溶血反應、傳染性疾病、鐵沉積過多，輸血費用及醫療費用將會成為一個家庭永遠的負擔。按照1例6歲左右體質量20 kg的患兒，如果需要保持高量輸血，一次必須輸注2 U的懸浮紅細胞,每月2次，按照目前南寧醫院250元/單位紅細胞懸液的標準計算，平均每月單純的輸血費用近1 000元/人，另外還要加上檢測費用、袪鐵治療費用、藥物費用等，全年的費用達到了5萬元/人，特別在農村地區，很少有家庭能夠支付得起這么一筆費用。

1.3 血液供應緊張 我國血源供應普遍緊缺，血液供應緊張的情況將會在未來很長一段時間內是一種“常態”[6]。按照“1.2”所述例子計算，每個重癥地貧患兒每年需要10 000 mL的血，如果血站不能供應足量的血液，患兒不能接受“高量輸血”的治療，將會影響患兒的正常體格及智力發育，并伴隨著多種并發癥的發生。

1.4 社會關愛 重癥地貧患兒及他們的家庭注定是個弱勢群體，他們需要承受的不僅是來自醫療方面的諸多壓力，如是否能夠承受高額的醫療費用、是否有足夠的血液供應等，更有來自社會的壓力。由于患兒生長遲緩，體格相貌與正常孩子有所差異，往往在學齡階段受到不同程度的歧視,如果得不到規范輸血治療，預期壽命僅5年左右[7]。所以，社會應該給予這些患兒更多關注、關愛，更多的政策扶持，對重癥地貧患兒持續規范地高量輸血治療及系統規范地袪鐵治療給患兒家庭帶來的高額醫療費用，則需要社會醫療保障部門給予足夠的重視，體現社會主義精神文明價值。

2 調查的目的及意義

2.1 了解并掌握輸血人群的特征 大量的人力、物力和財力都放在了地貧防控的前端，包括婚檢篩查和孕期檢測，而對于這些已經出生患兒的關注及關懷相對較少，各地醫院的“地貧之家”僅設立在地市級的醫院，而對于那些縣級醫院及鄉鎮衛生院的重癥地貧患兒，更是缺乏應有的關注。由于新農合報銷政策已經把地貧治療納入報銷費用范圍，對于那些農村患兒來說，出于經濟成本來考慮，縣級醫院及鄉鎮衛生院更有理由成為這些重癥地貧患兒治療的“主戰場”。所以，深入調查并了解掌握輸血人群的特征，包括這些兒童的年齡結構、家庭背景、治療情況、輸血情況、社會關懷情況，能夠為衛生行政部門制訂相應的政策提供依據[8]。

2.2 預測發展趨勢及制訂供血策略 開展關于地貧患兒的輸血情況的調查，更能為各地的地貧防治提供后端數據，其動態指標可以作為各地的“地貧預防控制項目管理辦公室”開展地貧防控一個重要的考核指標。此外，開展重癥地貧患兒定期輸血情況的基線調查，能夠了解各地一段時間內重癥地貧患兒的輸血治療現狀，預測其發展趨勢，同時為血站保障這些人群的醫療用血提供依據。此外，血站需要依據調查的情況，制訂統一的供血策略，優先保障這些兒童的醫療用血，并形成統一的長效機制。

表1 地貧之家調查結果(n)

續表1 地貧之家調查結果(n)

2.3 緩解社會矛盾 重癥地貧患兒及家庭是個弱勢群體。經濟條件好的家庭，能夠給孩子提供足夠的醫療費用，能夠在好的醫院規范化治療，得到充足的血液供應，這樣的家庭僅僅占極少部分。而大部分經濟條件差的家庭，特別是農村家庭，往往承擔不起高額的醫療費用，得不到規范治療，得不到充足的血液。南寧的血液緊張近幾年來已經常態化，血液不能保證供應，而患兒家長因為同樣攜帶貧血基因不適合獻血，不能通過“互助獻血”的方式給保證患兒的血液供應，不能保障患兒規范輸血治療[9]。所以，衛生行政部門更應該積極主動地承擔這樣的責任，制訂好相關政策，減輕重癥地貧患兒輸血治療費用的負擔，保障他們的血液供應。

3 調查的內容、方法、難點及供血策略

3.1 調查內容 調查的內容至少應該包含以下方面：病患兒童基本情況(姓名、性別、年齡、身高、體質量、遺傳史等)、家庭經濟情況、輸血治療情況(首次輸血時間、輸血次數、現階段每次輸血量、累計輸血量)、輸血經濟指標(單次輸血費用、輸血費用報銷情況)、血液供應情況(是否能夠得到充足的血液、能否規范輸血)、意見及建議。重癥地貧患兒的基線調查應該有別于該地區地貧基線調查，因為其調查對象更明確，更應關注其中的能否得到充足的血液、能否安全有效規范的輸血、關注他們的輸血經濟能力等方面。

3.2 調查方法 調查方法主要包括問卷調查、輸血病案調查、回顧性調查等3個方面。以南寧的情況為例，廣西醫科大學第一附屬醫院、解放軍303醫院均設置有“地貧之家”，重癥地貧患兒的定期輸血及治療均在“地貧之家”完成，需要把設計好的調查問卷給患兒家長填寫，一般收集1～3個月的資料即可。而縣級醫院及鄉鎮衛生院沒有“地貧之家”，患兒如果是門診輸血的，依然可采用問卷調查的形式，如果患兒住院輸血的(某些地區新農合政策規定只有住院輸血才能報銷輸血費用)，可以采用問卷調查的形式，也可以直接調閱輸血病案，依據輸血病案填寫匯總調查表的相關內容，輸血病案的調查最好能夠追溯3～5年的相關資料。回顧性調查主要針對已故的重癥地貧患兒的調查，旨在掌握患兒的一般資料及輸血總量的相關情況，需要調閱病案調查，一般查閱3～5年的相關資料。見表1。

3.3 難點 重癥地貧患兒輸血治療情況的基線調查，應該是衛生行政部門領導，聯合醫保、社保、婦幼保健、血站等部門開展的調查，旨在通過調研制訂保障政策，讓重癥地貧患兒能夠得到醫療保障，減輕家庭經濟負擔，得到足夠的血液供應。但查閱相關文獻，未見關于開展這方面工作的相關報道。另外，農村地區的重癥地貧患兒，由于經濟條件限制，往往得不到規范的治療，有些患兒確診后甚至不治療。又由于血液資源的緊缺，患兒流動性比較大，哪里有血他們就到哪里輸血，調查的結果必定有不全的部分及重復的部分。此外，開展全面地調查需要一定的資金支持及醫療機構的全力配合，而該項目調查前期工作基本處于空白狀態，也為調查開展增加了一定的難度。

3.4 基于調查結果的南寧市地貧患兒供血策略 基于南寧市臨床血液緊缺及地貧患兒不能得到足量血液供應及規范輸血的調查結果的綜合分析，在衛生行政部門領導下，由地貧患兒、醫療機構、血站、無償獻血者構成的聯動機制，流程見圖1。基于供血壓力考慮，則優先解決南寧六縣地貧患兒供血問題。首先由市衛生和計劃生育委員會組織血站業務科、供血科、獻血辦、獻血后服務科、各縣(區)衛生和計劃生育委員會、縣級人民醫院儲血點、鄉鎮衛生院及地貧兒童家屬座談、協商，制訂“地貧兒童用血計劃”，保障每月給該縣每一名登記在冊的地貧兒童按“用血計劃”供血一次。依據制訂“地貧兒童用血計劃”，每縣指定地貧患兒定點輸血醫院，每月分3個時段向地貧兒童輸血的醫院供血，地貧兒童基本資料需登記備案，包括兒童基本信息、血型、輸血頻率及輸血用量等。地貧患兒每次用血提前3 d向定點輸血醫院申請預約，再由定點輸血醫院向血站預約發血。血站對定點輸血醫院的預約審核通過后，按時將血液送到各定點輸血醫院或縣級儲血點備用。

圖1 地貧患兒供血策略

4 小 結

重癥地貧患兒的貧血狀況、發現年齡、輸血是否規則、是否袪鐵是影響患者生存期的關鍵因素。在缺乏治療的情況下,貧血和并發的感染,常導致患者在幼兒時期死亡。患者在確診后應規范的輸血治療,并保持血紅蛋白水平在95 g/L以上，如果患兒血紅蛋白不能保持達到70 g/L，則生長發育落后，有明顯骨骼改變[10]。在地貧高發的廣西地區[11]，血液供應還將長期處于緊缺階段，所以，要解決重癥地貧患兒這個弱勢群體的血液來源，不僅需要血站的努力，更需要衛生行政部門及政府部門的大力支持，通過調研及系統的研究，探討并制訂行之有效的辦法保證地貧患兒的治療性血液供應。通過課題研究，能夠系統地了解并掌握廣西地區農村地貧患兒基本情況及輸血治療相關情況，統計同期本地區需要定期輸血治療的患兒數量，并預測其發展的趨勢；通過衛生行政部門及政府部門研究制訂一套可行的定期供血方案，解決需要定期輸血患兒血源問題。此外，需要制訂統一的輸血費用報銷政策，提倡這些患兒門診治療，做到患兒能夠登記在冊，依據在冊登記，定點供血，定點輸血，定點治療，定點報銷。同時通過培訓及專家指導等方式提高農村醫療機構特別是鄉鎮衛生院臨床醫生對于地貧患兒合理有效輸血的相關知識,通過“挽救地貧患兒，奉獻愛心熱血”的主題宣傳，進一步地促進無償獻血工作在農村的延伸[12]。

[1]白鷹，陸世民，蒙天生，等．橫縣地中海貧血1991-2010年篩查回顧分析[J]．中國兒童保健雜志，2011，19(8)：753-756．

[2]張新華，周艷潔，李平萍．廣西南寧農村育齡人群中地中海貧血篩查及基因型和血液參數分析[J]．中華流行病學雜志，2006，27(9)：769-772．

[3]劉興玲，吳月勤，李惠森，等．123例重型β地中海貧血患兒輸血治療狀況的調查[J]．護理學報，2014，21(23)：19-22．

[4]徐湘民．地中海貧血預防控制操作指南[M]．北京：人民軍醫出版社，2011：48-52．

[5]Marina CC,Emmanuel P,Olivier N,et al.Transfusion independence and HMGA2 activation after gene therapy of human β-thalassaemia[J].Nature,2010,467(7313):318-322.

[6]陸祝選，鐘春平，蔡海巖．南寧市采供血現狀調查分析[J]．廣西醫學，2011，33(5)：612-614．

[7]中華醫學會兒科學分會血液學組．重型日地中海貧血的診斷和治療指南[J]．中華兒科雜志，2010，48(3)：186-189．

[8]蘇相耿，李彬，覃水慶，等．地中海貧血兒童供血機制的建立及指導策略[J]．臨床輸血與檢驗，2013，15(2)：184-186．

[9]李彬，梁日美，曾少紅，等．南寧市互助獻血開展情況分析[J]．中國臨床新醫學，2011，4(1)：26-30．

[10]朱易萍．地中海貧血的規范化輸血治療[J]．中國輸血雜志，2010，23(1)：4-6．

[11]劉富華，賈藝聰，陳潔晶，等．廣西地區13589例地中海貧血篩查結果及基因突變類型分析[J]．臨床血液學雜志，2015，28(6)：966-969．

[12]陸祝選，蘇相耿，李彬，等．無償獻血在中國農村的延伸策略[J]．中國農村衛生事業管理，2012，32(1)：47-49．

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會科研項目(Z2012667)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.059

B

1673-4130(2016)24-3516-04

2016-06-16

2016-10-12)