經皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內釘固定治療脛骨遠端關節外骨折效果對比觀察

陳昌博，魯道海

(1武漢科技大學附屬漢陽醫院新天分院，武漢430000；2中國人民解放軍第161醫院)

經皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內釘固定治療脛骨遠端關節外骨折效果對比觀察

陳昌博1，魯道海2

(1武漢科技大學附屬漢陽醫院新天分院，武漢430000；2中國人民解放軍第161醫院)

目的 比較觀察經皮鎖定加壓鋼板固定(LCP)與交鎖髓內釘固定(INF)治療脛骨遠端關節外骨折的臨床效果。方法 選擇脛骨遠端關節外骨折患者110例，按收治順序及患者意愿分為LCP組和INF組，各55例。LCP組給予微創經皮LCP治療，INF組給予有限小切口INF治療。比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等一般情況；術前、術后24 h檢測WBC、血沉(ESR)、血清CRP；術后1、6、12個月時分別行Kofoed評分判斷踝關節功能；術后12個月時行Johner-Wruhs評分評定治療效果；比較兩組感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延遲愈合、骨折不愈合發生率及二次處理率。結果 LCP組骨折愈合時間長于INF組(P<0.05)，畸形愈合率及成角畸形率均低于INF組(P均<0.05)。兩組術后24 h 時WBC、ESR、血清CRP水平均明顯高于術前(P<0.05或<0.01)，LCP 組各指標均明顯低于INF組(P均<0.05)。兩組術后1、6、12個月時Kofoed評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。LCP組術后12個月時Johner-Wruhs評分優良率為96.36%，INF組為89.09%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經皮LCP和INF均為治療脛骨遠端骨折的有效方法，經皮INF骨折愈合速度更快，LCP畸形愈合發生率更低。

脛骨遠端關節外骨折；經皮鎖定加壓鋼板固定；交鎖髓內釘固定

脛骨遠端關節外骨折約占脛骨骨折的7.2%，多伴有軟組織損傷、血運代償性差，易導致骨延遲愈合或骨不連[1]。經皮鎖定加壓鋼板固定術(LCP)及交鎖髓內釘固定術(INF)是目前治療脛骨遠端關節外骨折的常用術式。LCP能夠避免直接暴露骨折斷端，保護骨折斷端及周圍軟組織血運，為骨折愈合提供有利條件[2]；INF更符合生物學固定原理，骨折愈合率高；但哪種內固定方式治療脛骨遠端關節外骨折效果更好尚無定論[3]。本研究比較經皮LCP、INF治療脛骨遠端關節外骨折的臨床效果

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2014年12月武漢科技大學附屬漢陽醫院新天分院收治的脛骨遠端關節外骨折患者110例，均經影像學檢查確診；其中男68例、女42例，年齡22～50(39.3±5.7)歲，受傷原因為交通傷46例、摔傷46例、重物砸傷18例，骨折類型(按AO分類法)為A型35例、B型30例、C型45例。排除累及踝關節面骨折、合并脛骨近端骨折、開放性骨折、病理性骨折及代謝性疾病、腫瘤、生命體征不穩定者。按照患者意愿并參照隨機原則分為LCP組和INF組，各55例。兩組性別、年齡、受傷原因及骨折類型等基本資料具有可比性。

1.2 治療方法 LCP組行微創經皮LCP：術前結合患肢X線片或CT檢查結果選擇適宜長度的LCP鋼板。患者行連續硬膜外麻醉，取仰臥位，將患肢骨折部位在X線機透視下予以復位，于小腿前內側或前外側骨折近端做一長約1.5 cm的切口，切開深筋膜，使用骨膜剝離器在深筋膜與骨膜之間建立皮下通道，將術前選好的LCP鋼板通過皮下隧道置于骨折處骨膜表面，X線機透視下確定骨折端對位、對線良好及遠近端螺孔的位置，擰入自帶螺釘鎖定固定，縫合手術切口。INF組行有限小切口INF治療：患者行連續硬膜外麻醉，于患肢骨折部位做一6～8 cm切口，切開深筋膜，X線機透視下對骨折端予以復位，骨折對位、對線滿意后于脛骨結節上方用尖錐鉆開骨髓腔，根據術前所測骨髓腔直徑逐級擴髓，置入合適的髓內釘，C型臂機透視顯示髓內釘位于脛骨遠端骨髓腔中央，確認髓內釘未進入踝關節，最后置入遠近鎖釘及尾帽，縫合手術切口。兩組術后均隨訪12個月。

1.3 相關指標觀察 ①手術情況：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間；② WBC、血沉(ESR)、血清CRP：術前、術后24 h時抽取清晨空腹靜脈血3 mL，采用全自動血細胞計數儀計數WBC，采用魏氏法檢測ESR，采用乳膠凝集法檢測血清CRP。③Kofoed評分：分別于術后1、6、12個月時采用Kofoed評分[4]測評踝關節功能。④Johner-Wruhs評分：術后12個月時行Johner-Wruhs評分[5]評定治療效果。⑤術后并發癥及二次處理率：統計兩組術后12個月內并發癥發生情況，主要包括感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延遲愈合、骨折不愈合等。感染指出現淺表感染、深部感染和骨髓炎；畸形愈合指患肢短縮≥1 cm或軸向成角≥5°或旋轉成角≥10°；愈合時間6～9個月為延遲愈合，≥9個月為不愈合。延遲愈合者行二期植骨，術后感染者行二期清創、更換內固定物等均為二次處理。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較LCP組骨折愈合時間長于INF組(P<0.05)，兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后負重時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

注：與INF組比較，*P<0.05。

2.2 兩組WBC、ESR、CRP比較 兩組術前WBC、ESR、CRP水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后24 h 時WBC、ESR、CRP水平均明顯高于同組術前(P<0.05或<0.01)，INF組升高更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后WBC、ESR、CRP比較

注：與同組術前比較，*P<0.05，△P<0.01；與INF組同時間點比較，#P<0.05。

2.3 兩組Kofoed及Johner-Wruhs評分比較 兩組術后1、6、12個月時Kofoed評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。LCP組術后12個月時Johner-Wruhs評分為優31例、良22例、可2例、差0例，優良率為96.36%；INF組分別為29、20、6、0例和89.09%；兩組治療優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術后Kofoed評分比較

2.4 兩組術后并發癥及二次處理率比較 LCP組術后12個月內畸形愈合率及成角畸形率均低于INF組(P均<0.05)，兩組感染率、骨折延遲愈合率、骨折不愈合率及二次處理率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥及二次處理情況比較[例(%)]

注：與INF組比較，*P<0.05。

3 討論

脛骨遠端關節外骨折多因外傷引起，易導致骨延遲愈合或骨不連[1]，需及時行手術治療。但此類骨折穩定性差，手術難度較大。傳統的石膏固定、外固定支架固定、普通鋼板切開復位內固定治療效果均不理想。

經皮LCP是治療脛骨遠端關節外骨折的一種新型鋼板內固定技術，具有切口小、固定可靠等優點，手術操作在非直視狀態下進行，可在骨折端兩側行小切口后插入接骨板，手術切口盡量遠離條件差的區域，不直接暴露骨折端，對骨折斷端區血管破壞小，有利于骨折愈合；同時，鋼板遠端采用不同平面的螺釘孔設計，可進行多平面固定，增加力學穩定性，防止畸形愈合的發生。經皮LCP適用于軟組織損傷小、血運佳的骨折患者，如粉碎性干骺端或骨干骨折，合并骨質疏松的骨折及單純關節內骨折等[6,7]。但經皮LCP手術過程中易破壞骨膜外血供，使感染、骨折不愈合及延遲愈合的風險增加[8～10]。INF為中軸型固定，是治療長管骨骨折的首選內固定方法，但在脛骨遠端骨折、開放性骨折中的應用效果一直存在爭議[11]。隨著髓內釘技術的發展，髓內釘固定術逐漸應用于脛骨遠端骨折的治療，尤其適用于骨折線處于脛骨遠端干骺踝關節以上者或骨折線延伸至踝關節但未明顯移位者[12]。INF可避免術中對骨折端皮膚血供的破壞，有利于降低術后感染及延遲愈合的發生率[13,14]；但其不能很好解決力線問題，術后畸形愈合的發生率較高。臨床實踐中發現，INF更適用于脛骨下端軟組織條件差[15,16]、多段脛骨骨折或開放性骨折患者，對于脛骨遠端骨折線涉及關節面者慎用。對于較復雜的脛骨遠端干骺端骨折患者采用LCP固定較INF更有利于間接復位，但二者在其他方面的優劣報道較少。

本研究結果顯示，LCP組骨折愈合時間明顯長于INF組，原因可能為髓內釘影響骨折端血供，而鋼板可能破壞骨折端血供，進而影響骨折愈合。ESR被認為是最有價值的非特異性炎癥指標之一，創傷、感染等情況下其水平可急劇升高，臨床常用于監測炎癥反應。CRP是一種非特異性急性快時相反應蛋白，正常情況下其在血清中濃度極低，當機體發生炎癥、創傷、感染等情況時，其在血清中的濃度顯著升高。本研究中兩組術后24 h時WBC、ESR及血清CRP水平均明顯高于術前，且LCP組術后24 h時WBC、ESR及CRP水平明顯低于INF組；上述結果產生原因可能為INF手術過程中需要擴髓，其導致的局部創傷和手術應激反應均高于LCP。術后12個月內LCP組畸形愈合率及成角畸形均明顯低于INF組，原因可能為脛骨髓腔的沙漏狀結構使髓腔無法與髓內釘緊密適應，故髓內釘在維持堅強內固定和預防對線丟失方面及抗扭轉能力和成角穩定性方面均不及鋼板。Kofoed評分是評價踝關節功能恢復情況的主要方法，可包括疼痛、功能、行走輔助器支具和活動度四項。Johner-Wruhs評分是通過術后肢體功能情況評價手術效果的主要方法，對骨性愈合、關節功能、步態、畸形、感染及血管神經損傷等方面進行綜合評價。本研究兩組術后1、6、12個月時Kofoed評分及術后12個月時治療優良率比較差異均無統計學意義，提示兩種術式治療脛骨遠端關節外骨折效果相當。

綜上所述，經皮LCP和INF均為治療脛骨遠端關節外骨折的有效方法，INF骨折愈合速度更快，利于早期功能鍛煉；經皮LCP畸形愈合的發生概率更低，降低局部創傷和手術應激反應效果更佳。

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