血清BNP、TnI及D-二聚體水平對(duì)急性肺栓塞患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

韓麗麗，張永祥，趙瑩，尹鳳先，丁艷艷

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

血清BNP、TnI及D-二聚體水平對(duì)急性肺栓塞患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

韓麗麗，張永祥，趙瑩，尹鳳先，丁艷艷

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

目的 探討血清腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(TnI)及D-二聚體水平對(duì)急性肺栓塞患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法 選取急性肺栓塞患者96例(觀察組)，其中大面積肺栓塞12例、次大面積肺栓塞52例、非大面積肺栓塞32例；好轉(zhuǎn)出院90例，死亡6例；另外選取體檢健康者26例作為對(duì)照組。比較兩組入院時(shí)外周靜脈血血清BNP、TnI及D-二聚體水平。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清BNP、TnI、D-二聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后的診斷價(jià)值。結(jié)果 觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高(P均<0.05)，死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者(P均<0.05)。血清BNP、TnI、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線下面積為0.864、敏感性為0.825、特異性為0.835，均高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)。結(jié)論 急性肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平升高，三者的水平變化可反映急性肺栓塞病情及預(yù)后，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

肺栓塞；腦鈉肽；肌鈣蛋白Ⅰ； D-二聚體

急性肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是較為常見的內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)、病死率高；其臨床表現(xiàn)不典型，漏診、誤診率高。早期診斷并及早干預(yù)可顯著降低急性肺栓塞患者的病死率[1]。腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(TnI)、D-二聚體均為臨床常用的診斷血栓栓塞性疾病的指標(biāo)，本研究探討三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月～2015年6月我院確診的急性肺栓塞患者96例(觀察組)，其中男50例、女46例，年齡35～75(58.4±14.3)歲，發(fā)病至入院時(shí)間為(3±0.5)d。均以呼吸困難及氣促、胸痛、休克、暈厥、咯血等癥狀就診，查體均見發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全、血壓下降等體征，門診、急診或入院后均行64排CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并慢性肺動(dòng)脈高壓、冠心病、左心功能不全、心臟瓣膜病、糖尿病、慢性腎功能不全等疾病患者。

根據(jù)美國(guó)肺栓塞診治指南標(biāo)準(zhǔn)判定肺栓塞面積：大面積肺栓塞以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mmHg，持續(xù)15 min以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒等所致的血壓下降；次大面積肺栓塞：超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)；非大面積肺栓塞指血壓正常，且無右心功能不全表現(xiàn)。本組大面積肺栓塞12例、次大面積肺栓塞52例、非大面積肺栓塞32例。入院后大面積肺栓塞患者給予溶栓序貫抗凝治療，次大面積及非大面患者給予抗凝治療。90例好轉(zhuǎn)出院，6例死亡(其中大面積肺栓塞4例、次大面積肺栓塞2例)。另外選取體檢健康者26例作為對(duì)照組，男14例，女12例，年齡30～73(56.5±12.7)歲，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 血清BNP、TnI及D-二聚體檢測(cè) 觀察組入院時(shí)、對(duì)照組體檢時(shí)均采集空腹靜脈血，離心取血清，采用干式快速免疫熒光法檢測(cè)BNP，采用金標(biāo)單抗法檢測(cè)TnI，采用快速ELISA法檢測(cè)D-二聚體。BNP、TnI、D-二聚體的正常參考值分別為0～150 pg/mL、0～0.05 ng/mL、0～0.5 mg/L。

2 結(jié)果

2.1 血清BNP、TnI、D-二聚體 觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1；非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高，見表2；死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者，見表3。

表1 兩組血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 觀察組不同肺栓塞面積者血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與非大面積栓塞者比較，*P<0.05；與次大面積栓塞者比較，△P<0.05。

表3 觀察組不同預(yù)后患者血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與存活者比較，*P<0.05。

2.2 血清BNP、TnI、D-二聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后的診斷價(jià)值 血清BNP、TnI、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線下面積(AUC)為0.864、敏感性為0.825、特異性為0.835，均高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)。見表4。

表4 血清BNP、TnI、D-二聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后的判斷價(jià)值

3 討論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)沒有特異性，可有血流動(dòng)力學(xué)異常、猝死等表現(xiàn)，也可以無癥狀。急性肺栓塞治療的關(guān)鍵在于早期診斷，并盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

BNP是心室肌細(xì)胞擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增高時(shí)分泌的一種肽類物質(zhì)，是心室功能障礙的敏感指標(biāo)，主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，具有利尿排鈉、舒張血管等作用。機(jī)體正常狀態(tài)下BNP含量較少，但當(dāng)心室容量負(fù)荷增加及壓力負(fù)荷加重時(shí)，心室合成與分泌BNP增加[3]。有研究證實(shí)，BNP水平可預(yù)測(cè)右心室功能不全[4]，亦可作為急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物[5]。急性肺栓塞患者血清BNP水平變化可評(píng)估患者預(yù)后及判斷短期病死率[6，7]。肺栓塞的栓子堵塞肺動(dòng)脈后可引起有效肺血管床減少、肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，繼而引起右心室壁張力增高，BNP合成及分泌增加[8]。

TnI作為心肌損傷的特異性標(biāo)記物，其水平升高提示心肌微觀水平的壞死，多用于急性心肌梗死的診斷。有研究表明，急性肺栓塞發(fā)生后TnI可在發(fā)病后4 h內(nèi)即升高[9]，原因可能是肺栓塞后肺動(dòng)脈壓力急劇升高、右心室壓力驟升，繼而右心室擴(kuò)張、心肌張力迅速增高，冠狀動(dòng)脈受到壓迫、痙攣，冠狀動(dòng)脈灌注減少，心肌細(xì)胞受損。急性肺栓塞患者血液中TnI濃度增高提示右心室功能受損，右心功能衰竭、心源性休克機(jī)會(huì)明顯增加。Walter等[10]研究發(fā)現(xiàn)，存在右心功能不全的急性肺栓塞患者血清TnI水平升高，且其升高幅度與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。對(duì)于TnI水平增高的急性肺栓塞患者，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，死亡風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加[11,12]。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是纖溶過程中的特異性標(biāo)記物，在健康人體內(nèi)濃度較低，其水平增高提示體內(nèi)有異常高水平的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可靈敏地反映急性血管內(nèi)血栓的形成，多用于篩查急性肺栓塞。但是D-二聚體增高也可見于近期手術(shù)、外傷、感染、肝臟疾病、懷孕、驚厥、心臟疾病和某些癌癥等，因此臨床上多將D-二聚體檢測(cè)用于高度懷疑肺栓塞且不伴其他全身急性疾病時(shí)的診斷[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于正常對(duì)照組，提示三者水平升高可能是肺栓塞發(fā)生的原因之一；非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高，提示三者水平可反映肺栓塞病情；死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者，說明三者可作為評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)。ROC曲線結(jié)果表明，血清BNP、TnI、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后評(píng)估的AUC、敏感性、特異性均高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，提示三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后評(píng)估的診斷價(jià)值。

綜上所述，急性肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平升高，三者的水平變化可反映急性肺栓塞病情及預(yù)后，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

[1] Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. ANP，BNP and D-dimer predict right ventricular dysfunction in patients with acute puImonary enlbolism[J]. Clin Physiol Funct Imaging, 2010,30(6):466-472.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[3] 張科,譚紅霞,盧建剛.老年冠心病患者PCI后hs-CRP和腦鈉肽水平改變[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(1):67-69.

[4] Binder L, Pieske B, Olschewski M, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism[J]. Circulation, 2005,112(11):1573-1579.

[5] Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, et al. Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study[J]. J Thromb Haemost, 2009,7(3):391-398.

[6] Frederikus A, Klokf A, Inge C. Brain-type natriuretic pep·tide levels in the prediction of adverse outcome in patientswith pulmonary embolism[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008(5):425-428.

[7] 呂亞輝,李潔.聯(lián)合檢測(cè)BNP、TNI、CRP及D-二聚體在肺栓塞患者中的診斷、病情判定及預(yù)后的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014(10):1290-1292.

[8] 于麗娜,李琳,張勁松.肌鈣蛋白T和腦利鈉肽對(duì)急性肺栓塞患者病情和預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(1):82-85.

[9] Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism[J]. Circulation, 2002,106(10):1263-1268.

[10] Walter T, Apfaltrer P, Weilbacher F, et al. Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism[J]. Exp Ther Med, 2013,5(2):1508-1514.

[11] 吳曉華,劉冬梅.肌鈣蛋白I檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2012,33(4):507-510.

[12] Ageno W, Becattini C, Brighton T, et al. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis[J]. Circulation, 2008,117(1):93-102.

[13] 張鳳.纖維蛋白原和D-二聚體檢測(cè)在肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(3):122-123.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.033

R563.5

B

1002-266X(2016)44-0092-03

2016-08-22)