獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

饒曉平

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院理療科，廣東 廣州 510600)

獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

饒曉平

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院理療科，廣東 廣州 510600)

目的 觀察獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將48例KOA患者隨機分為2組，2組均予常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛治療，對照組24例應(yīng)用推拿治療，治療組24例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用獨活寄生湯治療，2組療程均為5周。比較2組療效，觀察2組治療前后加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分，以及血漿轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素(IL)-1、IL-6含量變化。結(jié)果 總有效率治療組90.63%，對照組68.75%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后TGF-β1較本組治療前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05)；對照組治療后IL-1、IL-6水平及WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療組治療后血漿TGF-β1高于對照組治療后(P<0.05)，IL-6、WOMAC評分均低于對照組治療后(P<0.05)。結(jié)論 獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療KOA，可能通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)IL-1、IL-6及TGF-β1水平來達到改善KOA患者癥狀的效果。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；中藥療法；獨活寄生湯；推拿

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限及畸形為特點的退行性骨關(guān)節(jié)病變，嚴重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。目前，KOA的治療無特效藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用消炎鎮(zhèn)痛、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、手術(shù)等治療手段，但存在藥物維持周期短、長期使用不良反應(yīng)較大及手術(shù)費用高等問題[1-2]。研究證明，推拿具有促進局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的功能，對緩解肌緊張及促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有一定療效[3-5]。獨活寄生湯是祛濕通絡(luò)、補益肝腎組方，臨床上廣泛應(yīng)用于KOA治療，研究發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯可降低關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)水平以減少對軟骨細胞和軟骨基質(zhì)的破壞，并能抑制軟骨細胞凋亡[6-7]。2015-01—2016-01，筆者應(yīng)用獨活寄生湯聯(lián)合推拿治療KOA 32例，并與單純推拿治療32例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為我院理療科門診患者，隨機分為2組。治療組32例，男15例，女17例；年齡48～75歲，平均(55.3±11.7)歲；病程2.5～6.0年，平均(4.2±1.1)年；單膝23例，雙膝9例。對照組32例，男16例，女16例；年齡49～72歲，平均(54.5±12.0)歲；病程2.1～6.3年，平均(4.3±1.2)年；單膝24例，雙膝8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①就診前1個月內(nèi)發(fā)生膝關(guān)節(jié)痛；②X線攝片顯示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣骨贅形成；③膝關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音；④膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥年齡≥50歲。具備①、②或①、③、④、⑤、⑥可診斷為KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)嚴重功能障礙，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嚴重關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)塌陷患者；因下肢骨折令關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)面不平患者，或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；合并因心、腎、肝功能損傷而影響到關(guān)節(jié)患者；合并全身性感染性疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛治療。

1.3.1 對照組 予推拿。方法：患者仰臥位，醫(yī)者先在患者大腿股四頭肌施扌袞法，重點在髕骨操作；按揉、彈撥鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，提拿髕骨。取俯臥位，醫(yī)者在患者大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)施扌袞法，重點提拿委中、承山穴。再仰臥位，作屈髖屈膝及屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動活動。最后在患膝周圍施擦法[9]，以透熱為度。隔日治療1次，共治療10次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予獨活寄生湯治療。藥物組成：獨活20 g，茯苓20 g，桑寄生15 g，秦艽12 g，黨參12 g，當(dāng)歸12 g，防風(fēng)12 g，白芍藥12 g，熟地黃12 g，川芎10 g，牛膝10 g，肉桂8 g，細辛6 g，甘草6 g。肢體拘攣者加土茯苓20 g、薏苡仁20 g；肢體麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利者加伸筋草20 g、徐長卿20 g、海桐皮12 g、尋骨風(fēng)8 g[10]。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為5周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[11]，WOMAC評分包括疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)及功能，分值越高，說明療效越差。分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定血漿轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素(IL)-1、IL-6含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本或完全消失，功能明顯改善或恢復(fù)正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能改善；無效：疼痛、腫脹癥狀無減輕或加重，關(guān)節(jié)功能無改善[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血漿TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC評分比較 見表2。

表2 2組治療前后血漿TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC評分比較

治療組(n=32)治療前治療后對照組(n=32)治療前治療后TGF-β1(ng/mL)18.04±5.7725.46±5.90*△18.52±6.1521.65±6.09IL-1(pg/L)39.85±9.6727.85±8.84*41.03±9.1230.46±8.54*IL-6(pg/L)27.66±8.5010.69±7.18*△28.50±8.3719.08±7.25*WOMAC評分(分)53.98±7.0420.73±4.20*△55.02±7.3528.60±3.87*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后TGF-β1較本組治療前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05)；對照組治療后IL-1、IL-6水平及WOMAC評分均降低(P<0.05)。治療組治療后血漿TGF-β1高于對照組治療后(P<0.05)，IL-6、WOMAC評分均低于對照組治療后(P<0.05)。

3 討 論

KOA大多因外傷造成關(guān)節(jié)面細胞損傷、壞死，或關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶慢性勞損引起，主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨中細胞數(shù)目的減少和軟骨基質(zhì)的降解[12-13]。中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬骨痹范疇，病機為本虛標(biāo)實，肝腎虧虛、氣血虛弱為其病理基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕阻、痰瘀滯留乃其邪實的主要表達形式。在KOA患者中，膝關(guān)節(jié)疼痛可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、痙攣，且長時間炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)受限亦加重關(guān)節(jié)面受力分布，進一步損害關(guān)節(jié)面軟骨，造成病情加重。研究證明，推拿具有促進局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血及緩解疼痛的作用，對緩解肌緊張及促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有一定療效[1-5]，彈撥血海、梁丘、伏兔等穴有利于舒緩肌腱緊張，而大腿股四頭肌、大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)施扌袞法可使這些部位肌肉及韌帶得到進一步松弛，從而緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶慢性勞損。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，是內(nèi)補益肝腎、外祛風(fēng)除濕散寒組方，主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足之證[10,14]。其中獨活長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，細辛祛寒止痛，肉桂通利血脈，均為臣藥；桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨，人參、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣，白芍藥、當(dāng)歸、川芎、熟地黃補養(yǎng)血氣，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。楊軍等[6]研究指出，MMP-3、MMP-9、MMP-13作為MMP主要成員，可破壞關(guān)節(jié)面中膠原及多糖組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并促進軟骨細胞基質(zhì)的降解，引起受累關(guān)節(jié)進行性破壞。獨活寄生湯可降低關(guān)節(jié)液MMP-3、MMP-9、MMP-13水平，減少對軟骨細胞和軟骨基質(zhì)的破壞，并能抑制軟骨細胞凋亡。王武煉等[7]利用獨活寄生湯含藥血清干預(yù)退變軟骨細胞，發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯可減少軟骨細胞線粒體細胞色素C的漏出，減少半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-9前體裂解，從而抑制caspase依賴的細胞凋亡通路，起到保護軟骨細胞的作用。TGF-β1是促進軟骨細胞增殖最重要的細胞因子之一，對軟骨損傷修復(fù)具有重要作用。研究證明[15]，TGF-β1主要通過軟骨誘導(dǎo)作用，促進干細胞分化成軟骨細胞、促進軟骨基質(zhì)的合成同時抑制MMP的產(chǎn)生，由此促進軟骨缺損的修復(fù)，達到對膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨的保護作用。KOA患者血清及關(guān)節(jié)液中TGF-β1含量與KOA具有密切負相關(guān)關(guān)系。同時，炎性因子IL-1、IL-6亦為參與KOA發(fā)病進程中的重要介質(zhì)。IL-1、IL-6可抑制KOA患者軟骨基質(zhì)合成，并誘導(dǎo)MMP合成，造成軟骨基質(zhì)的降解[16]。因此，血漿TGF-β1、IL-1、IL-6含量可間接反映出KOA的病變程度，并能作為預(yù)測KOA病情的指標(biāo)。本研究中，治療組可有效降低患者血漿中炎性因子IL-1、IL-6含量，升高血漿細胞因子TGF-β1含量。通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)IL-1、IL-6及TGF-β1水平，誘導(dǎo)分化軟骨細胞，促進軟骨基質(zhì)合成，抑制軟骨基質(zhì)的降解，達到改善KOA患者癥狀的效果。

綜上所述，推拿可加快膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進局部炎癥物質(zhì)吸收，并可松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連；獨活寄生湯祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補氣血，二者聯(lián)合應(yīng)用治療KOA效果更顯著。但本研究中患者樣本較少，尚需大樣本進一步觀察，KOA的發(fā)病機制復(fù)雜，除上述機制外，獨活寄生湯聯(lián)合推拿可能還通過其他機制來達到改善KOA患者病情的效果，因此仍需進一步研究。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.029

饒曉平(1961—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：針灸推拿。

R684.3；R289.5；R244.1

A

1002-2619(2016)11-1723-03

2016-05-28)