早期腸內營養對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者營養狀況及結局的影響

馬鳳蘭

[摘要]目的 探討早期腸內營養對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者營養狀況及結局的影響。方法 回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的缺血性腦卒中合并吞咽困難患者80例，按入院先后順序將其分為兩組，各40例。觀察組實施早期腸內營養，對照組實施早期胃腸外營養，比較兩組飲水恢復時間、經口進食恢復時間，干預后體重指數（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預后兩組神經功能缺損評分（NFI評分）及生活質量評分（QOL評分）。結果 觀察組飲水恢復時間為（15.8±1.1）d，短于對照組的（32.5±3.9）d（P<0.01）；經口進食恢復時間為（28.9±6.1）d，短于對照組的（46.9±10.2）d（P<0.01）；觀察組患者干預后BMI為（24.5±1.0）kg/m2，腰圍為（93.7±2.1）cm，臀圍為（96.7±3.4）cm，均大于對照組的（22.3±1.1）kg/m2、（89.7±1.6）cm和（94.6±3.2）cm（P<0.01）；觀察組總膽固醇為（4.3±0.3）mmol/L，三酰甘油為（1.3±0.1）mmol/L，均高于對照組的（3.9±0.2）mmol/L和（1.2±0.1）mmol/L（P<0.01）；干預后觀察組NFI評分為（24.1±1.1）分，QOL評分為（11.2±0.6），分，均顯著低于對照組的（39.5±2.4）分和（18.5±1.3）分（P<0.01）。結論 對缺血性腦卒中患者實施早期胃腸內營養，可改善患者吞咽功能、提高機體血脂含量、促進神經功能恢復、提高生活質量，具有重要價值。

[關鍵詞]早期腸內營養；缺血性腦卒中；吞咽困難；營養狀況

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0029-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition with nutritional status and outcomes for ischemic stroke with dysphagia.Methods 80 cases of ischemic stroke patients with dysphagia in our hospital from December 2012 to December 2015 were divided into two groups according to the order of admission，each 40 cases.The observation group were implemented with early enteral nutrition，the control group were implemented with gastrointestinal nutrition.The drinking water recovery time，food mouth recovery time，BMI，waist circumference and hip circumference，lipid metabolism，NFI rates and life of quality rates （QOL rates） were compared.Results The drinking recovery time in the observation group was （15.8±1.1） days，it was shorter than （32.5±3.9） days of control group（P<0.01）；the oral feeding recovery time in the observation group was （28.9±6.1） days，it was shorter than （46.9±10.2） days of control group（P<0.01）；the BMI in the observation group was （24.5±1.0） kg/m2，waist circumference in the observation group was （93.7±2.1） cm，hip circumference in the observation group was （96.7±3.4） cm，they were higher than （22.3±1.1） kg/m2，（89.7±1.6） cm and （94.6±3.2） cm in the control group（P<0.01）；the total cholesterol in the observation group was （4.3±0.3） mmol/L and triglycerides in the observation group was（1.3±0.1） mmol/L，they were higher than （3.9±0.2） mmol/L and （1.2±0.1） mmol/L of control group （P<0.01）；after the intervention NFI score in the observation group was （24.1±1.1） points and QOL score was （11.2±0.6） points，they were significantly lower than （39.5±2.4） points and （18.5±1.3） points of control group（P<0.01）.Conclusion For patients with ischemic stroke，early enteral nutrition can improve swallowing function，improve the body lipid content，promote recovery of neurological function，and improve life quality.It has important value.

[Key words]Early enteral nutrition；Ischemic stroke；Dysphagia；Nutritional status

缺血性腦卒中合并意識障礙患者絕大部分存在自主吞咽困難，加之疾病本身以及治療期間導致的機體應激反應，其代謝率顯著升高，此時未能及時提供營養支持，將顯著影響患者疾病治療，導致營養不良甚至致殘率和病死率升高[1]。以往研究證實，機體營養不良是缺血性腦卒中患者發病后30 d內預后不良結局甚至病死率升高的獨立危險因素[2]。目前臨床常用的營養支持分為腸內營養與完全胃腸外營養以及兩者結合，如果條件允許則首選早期腸內營養支持[3]，而對于合并胃腸功能障礙者，則在嚴密監護下實施胃腸外營養支持同時盡早過渡至腸內營養或部分腸內營養[4]。本研究主要對缺血性腦卒中后吞咽功能障礙患者實施早期腸內營養支持，旨在探討其對患者機體營養狀況、生活質量等的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的80例缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，所有患者均符合2010年中華醫學會關于缺血性腦卒中的診斷標準，排除合并嚴重心肺功能障礙者、合并嚴重肝腎功能障礙者、合并精神疾病者、合并其他消化道疾病者、既往實施胃腸道手術者、全身免疫系統疾病者、對使用治療措施拒絕簽字者。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，按入院先后順序將其分為兩組，各40例。其中觀察組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發病至入院時間5～31 h，平均（13.1±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.1±0.3）d。對照組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發病至入院時間5～31 h，平均（13.0±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.0±0.3）d。兩組患者性別、年齡、發病至入院時間及合并吞咽困難病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者均在監護室進行監護治療與特級重癥監護護理，觀察組在患者發病入住監護室后立即留置復爾凱鼻空腸管行早期（當天）腸內營養，應用腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產批號20120911]，每天給予熱量83.7～104.6 J/kg，先使用等滲低速小劑量給藥，根據患者耐受情況逐級增加輸注濃度、速度以及總劑量，直至達到目標熱卡為標準。給予總量上，第1個24 h內給予總量的1/3，隨后24～48 h給予剩余的2/3劑量，直至完成首次腸內營養補充。輸注過程中液體不足的通過靜脈輸注平衡液形式補充，并注意監測患者血糖變化情況，根據患者主觀感受預防出現饑餓、過飽等不適。針對血糖控制上，則使用靜脈給予葡萄糖-胰島素-電解質進行調控，其中葡萄糖與胰島素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰島素，并配合使用靜脈微量泵進行24 h持續小劑量外源性胰島素泵注。對于腸內營養液使用全自動電加熱加溫器進行，輸注過程注意保持輸入營養液溫度恒定在35～37℃之間。在實施完全腸內營養同時患者取半坐位以有效預防反流誤吸。對照組則于入組后1周內均使用完全胃腸外營養，使用靜脈營養液行靜脈持續輸注補充，同時配合使用靜脈微量泵進行24 h持續小劑量外源性胰島素泵注以調整血糖穩定。

1.3觀察指標

對所有入組者觀察1個月，比較兩組患者飲水恢復時間、經口進食恢復時間，干預后體質量指數（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預后兩組神經功能缺損評分（NFI評分）及生活質量。

1.4療效判斷標準

療效評價指標[4]：BMI、腰圍、臀圍變化情況。其中BMI=體質量（kg）/身高2（m2），腰圍為平臥時平靜呼吸狀態臍上1 cm水平的周長。神經功能采用NFI評分進行測評，分別在入組時及治療后12周進行評價，評定內容主要包括患者意識狀態、視野檢查、面癱情況分析、四肢肌力評分、步行能力評價以及語言評定，總分45分，分值越高提示生活能力越差，其中死亡病例得分為45分；采用生活質量評分（QOL評分）評定生活質量，其由科室主任、副主任及護士長等專家組成的評估小組對患者進行床旁評定，總分29分，分值越低提示生活能力越好，包括基本生理功能、日常生活能力、情感狀態三大項目。

1.5統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者飲水恢復時間、經口進食恢復時間的比較

觀察組患者飲水恢復時間、經口進食恢復時間短于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者干預后BMI、腰圍、臀圍的比較

觀察組干預后患者BMI、腰圍、臀圍均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者總膽固醇、三酰甘油的比較

觀察組患者的總膽固醇及三酰甘油均高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4干預后兩組患者NFI評分及QOL評分的比較

干預后觀察組患者NFI及QOL評分均顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.01）（表4）。

3討論

缺血性腦卒中患者發病后處于嚴重的應激狀態，其基礎代謝率明顯升高，且因意識障礙而合并吞咽障礙，故此類患者機體的熱量、蛋白質攝入量顯著不足[5]，而且人體所需必須氨基酸及微量元素等顯著缺乏，繼而出現機體免疫能力降低[6]，提高感染概率[7]，導致疾病的不良預后[8]。目前針對缺血性腦卒中患者實施營養支持主要是以改善并維持患者組織、細胞能量供給，從而促進患者早日康復為目的[9]。臨床上營養支持主要分為完全胃腸外營養、腸內營養及兩者的結合[10]。研究證實，完全胃腸外營養，因胃腸道缺少食物刺激，導致消化道功能退行性改變，而且人體必須營養元素僅通過靜脈補充遠遠不夠，故易出現胃腸道黏膜屏障功能損傷以及腸道菌群失調而導致二重感染[11-12]。

針對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，實施早期的胃腸內營養干預，相對于胃腸外營養支持患者，觀察組患者飲水恢復時間、經口進食恢復時間均短于對照組，證實實施早期腸內營養，更利于患者胃腸道的改善以及腸道屏障功能的維持，有效減少腸道真菌與細胞內毒素等在腸道的吸收，進而促進體內免疫球蛋白與胃腸相關內分泌激素的釋放，降低腸道高分解狀態，維持胃腸道功能。同時反饋下地刺激咀嚼中樞，促進自主進食功能的恢復[13]，進而觀察組患者干預后其飲水恢復時間與經口進食恢復時間均顯著早于對照組。本研究觀察組干預后患者BMI、腰圍與臀圍大于對照組，觀察組總膽固醇及三酰甘油均高于對照組，證實行早期胃腸內營養支持，能有效改善機體營養狀態，維持甚至增加患者脂肪含量。實施早期胃腸道營養，促進消化道血流重分布，進而促進血運穩定，提高胃腸黏膜消化吸收功能[14]，改善營養情況，維持胃腸道正常的生理吸收功能，進而有效改善機體免疫能力，達到增加患者體脂含量的目的[15]。最后本組針對干預后兩組NFI評分及QOL評分比較發現，干預后觀察組NFI評分及QOL評分均顯著低于對照組，證實針對缺血性腦卒中患者實施早期的腸內營養，可顯著改善患者神經功能預后，提高其生活質量。急性腦卒中后神經功能缺損的恢復程度與機體營養狀況之間存在密切相關性[16-17]。觀察組實施規范化的早期腸內營養，有效緩解了缺血性腦卒中營養狀況，提高機體抵抗力，降低機體發生感染的概率，進而利于缺血性腦卒中合并吞咽困難患者神經功能的恢復[18]。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者實施早期的胃腸內營養，對于改善患者吞咽功能，提高機體血脂含量，促進神經功能恢復，提高生活質量具有重要價值。

[參考文獻]

[1]常麗寧.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內營養支持的臨床探討[J].中國社區醫師，2013，15（7）：28.

[2]代允義，路文革，張建平，等.腸內營養對急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（6）：12-14.

[3]張輝.腸內與腸外營養在腦卒中早期營養支持中的應用及效果對比[J].吉林醫學，2013，34（36）：7608-7609.

[4]陳曉紅，戴妙霞，何婷.不同胃腸營養支持方式對腦卒中吞咽困難患者的臨床療效觀察[J].心腦血管病防治，2016， 16（1）：38-39.

[5]栗曉宏，張燕青.急性腦卒中后吞咽障礙患者早期腸內營養支持的臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014， 12（6）：771-772.

[6]鮑智穎，鐘小兵，康平.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內營養支持的臨床研究[J].中國當代醫藥，2013，20（30）：45-46.

[7]居才香.腦卒中鼻飼病人腸內營養支持聯合吞咽康復訓練的護理[J].全科護理，2014，12（34）：3229-3231.

[8]卞鴻雁.腦卒中后吞咽困難患者早期腸內營養護理的研究進展[J].當代護士，2015，（10）：12-14.

[9]張麗，林興建，陳道文，等.腦卒中并發吞咽功能障礙老年病人腸內營養支持的臨床研究[J].腸外與腸內營養，2014， 21（5）：292-297.

[10]詹青，王麗晶.急性缺血性腦卒中早期康復的時機與策略[J].神經病學與神經康復學雜志，2016，12（1）：1-7.

[11]王雪菲.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（12）：123-125.

[12]王四安，盧愛麗.腦卒中患者早期胃腸內營養支持的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2014，23（6）：1047-1049.

[13]金鶴.腦卒中后吞咽障礙患者的康復護理[J].當代護士，2014，（6）：16-18.

[14]凌衛仙，歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].護士進修雜志，2013，28（12）：1126-1128.

[15]張蓓，李懷蘇，蘭琳.早期腸內營養對急性腦卒中合并吞咽困難患者康復的影響[J].實用醫院臨床雜志，2015，12（3）：112-114.

[16]楊冬梅，梁玉俠.腦卒中早期腸內營養支持的護理[J].中國醫藥指南，2014，12（27）：309-310.

[17]宋立紅.早期腸內營養對急性腦卒中后吞咽障礙患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（6）：26-27.

[18]徐佳.早期腸內營養對重癥腦卒中患者免疫功能的影響[J].臨床醫藥文獻雜志，2016，3（7）：1313-1314.