ST段抬高心肌梗死患者擇期經皮冠脈介入治療預后的危險因素分析*

貴州醫科大學附屬醫院心血管內科（550004） 沈 正 李 屏

ST段抬高心肌梗死患者擇期經皮冠脈介入治療預后的危險因素分析*

貴州醫科大學附屬醫院心血管內科（550004） 沈 正 李 屏

目的探討ST段抬高心肌梗死（STEM I）患者實施擇期經皮冠脈介入（PCI）治療預后死亡的相關危險因素，為改善預后提供依據。方法采用病例對照的方法，將確診的162例STEM I患者實施PCI治療后1年內是否死亡分為存活組和死亡組，采用單因素和多因素的方法來篩選其死亡的相關危險因素。結果STEM I患者實施PCI手術后1年內死亡率高達39．5%（64/162）；多因素logistic回歸結果顯示年齡（OR＝3．114）、糖尿病（OR＝3．892）、心功能分級（OR＝2．234）、HbA1c（OR＝4．158）、癥狀開始至灌注時長（OR＝4．027）、未聯合使用相關藥物（OR＝2．617）等因素均為其死亡的危險因素。結論STEM I患者實施擇期PCI手術后1年內具有較高的死亡率，影響其死亡的獨立危險因素包括高齡、合并基礎疾病、心功能差、HbA1c水平較高、癥狀開始至灌注時長、術后未聯合使用相關藥物。

ST段抬高心肌梗死 經皮冠脈介入治療 預后 死亡 危險因素

ST段抬高急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEM I）的原因是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，其硬化斑塊出現裂隙或潰瘍，引發冠狀動脈血管發生持續性或完全性阻塞，從而導致冠脈急性心肌缺血性壞死［1］。目前，STEM I治療較為有效的手段是經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI是通過心臟導管技術來疏通冠狀動脈管腔，改善心功能，恢復心肌有效血流再灌注，一般要求在急性心肌梗死起病12小時內實施完成，若能在起病3小時內實施則能起到更好的預后效果［2］。然而，STEM I病情較為兇險，具有發病率高、起病急、死亡率較高等特點［3］；如何降低進行PCI手術的STEM I患者死亡率具有重要的意義。因此，本研究對162例實施PCI手術的STEM I患者，進行1年的跟蹤隨訪，摸清影響其預后死亡的高危因素，為臨床早期改善STEM I患者預后提供依據，現將結果報告如下。

對象和方法

1．研究對象

選取2010年1月－2015年12月在我院接受擇期PCI手術的STEM I患者162例作為研究對象，所有納入病例均符合STEM I的相關診斷標準［4］：（1）胸痛持續時間超過30分鐘；（2）心電圖檢查顯示相鄰導聯ST段抬高0．2毫米以上的數目超過2個；（3）左束支傳導出現阻滯；（4）血液肌鈣蛋白Ⅰ水平明顯升高；（5）血液肌酸酶和同工酶超過正常人群上限水平的2倍以上者。排除心、腦、腎、肺等重要器質性疾病，排除冠狀動脈搭橋手術患者、精神疾病患者等。162例STEM I患者中，其中男性84例，女性78例；年齡55～85歲，平均（67．6±11．5）歲；PCI治療后1年內預后死亡的64例病例作為病例組，1年內存活的98例病例作為對照組。兩組STEM I患者均接受擇期PCI手術治療。

2．調查內容

采用回顧性病例對照的研究方法，回顧性收集影響STEM I預后死亡的相關危險因素，包括性別、年齡（歲）、吸煙史、高血壓史、腦卒中史、糖尿病史、高脂血癥、心肌梗死部位（前壁、非前壁）、心功能分級（Killip′s分級：Ⅰ級-Ⅳ級）、血管病變程度（支）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、癥狀開始至灌注時長（h）、PCI時機（天）、聯合使用相關藥物（2種以上如下藥物：氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類降壓藥、他汀類等）、治療1年后的預后情況（存活/死亡）。

3．統計學分析

應用軟件SPSS 20．0進行數據分析，先進行χ2檢驗篩選單個危險因素，然后將單因素篩選有意義的因素納入二分類非條件logistic回歸模型，篩選采用逐步回歸法；以P＜0．05為有統計學意義。

結 果

1．死亡組與存活組的各因素比較分析

162例STEM I患者實施擇期PCI手術后，其1年死亡64例，病死率高達39．5%（64/162）。由表1可知，死亡組與存活組單因素比較發現，兩組之間的性別、年齡、腦卒中、糖尿病、心功能分級、血管病變程度、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、聯合使用相關藥物等因素比較有統計學差異（P＜0．05）。2．影響PCI術后死亡的多因素分析

表1 死亡組與對照組的各因素比較分析結果（n（%））

以術后1年內患者是否死亡為應變量（y存活＝0，y死亡＝1），將單因素比較分析有意義的9個潛在危險因素納入logistic回歸模型，變量篩選采用逐步回歸法（Stepw ise法）。最后進入模型的因素包括年齡、糖尿病、心功能分級、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、未聯合使用相關藥物，均為術后死亡的高危因素，見表2。

表2 影響PCI術后預后死亡的多因素分析結果

討 論

隨著我國老齡化社會的到來以及人們生活水平的不斷提高，冠心病的發病率和病死率也在不斷攀升，該疾病已經逐漸成為危害人類健康的疾病之一，過去20年我國由于冠心病所致的死亡人數每年高達100萬人［5］。冠心病所引起的急性心肌梗死，病情較為復雜，尤其是STEM I，其預后極差［6］。因此，降低STEM I住院期間病死率及改善患者預后情況是臨床醫生關注的重點。PCI技術可及時疏通狹窄冠狀動脈腔管，有效改善心肌缺血再灌注，避免心肌細胞壞死和功能受損，縮小梗死范圍，廣泛應用于STEM I治療，療效較為顯著。但是，擇期進行PCI手術的STEM I患者預后死亡率仍然較高，本研究對162例實施PCI手術治療的STEM I患者進行了1年的跟蹤隨訪，其1年預后死亡率為39．5%（64/162），接近張海芹［7］報道的1年病死率42．3%（77/182）。由于影響STEM I預后死亡的原因較為復雜，可能包括PCI時機、溶栓藥物治療、接受早期再灌注治療的時間、年齡、性別、基礎疾病、既往史、延遲就診等。因此，有必要摸清實施PCI手術的STEM I患者預后死亡的危險因素，便于臨床早期采取積極且有針對性的措施，從而改善STEM I患者的預后情況。

本研究多因素分析結果顯示年齡、糖尿病、心功能分級、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、未聯合使用相關藥物，均為PCI術后預后死亡的高危因素。STEM I患者年齡越大，基礎疾病就越多，患者的心功能和基礎免疫就越差，容易誘發心源性休克死亡、靶血管和血運重建、再發心肌梗死等不良心血管事件［8］，再加上營養狀態較差、恢復較慢，其預后就會較差。STEM I患者PCI術前合并糖尿病，易出現滲透性利尿，使得STEM I患者左室舒張末壓出現代償性增加，加重了患者的心臟負擔；而且高血糖易誘發血液系統抗凝而加劇微循環障礙［9］，從而加重了病情發展。心功能Killip′s分級越高，說明急性心肌梗死患者的心功能狀態就越差，本研究顯示心功能II級以上的患者其預后死亡風險比為2．234，若能早期改善心功能，有助于改善STEM I患者的預后。有研究顯示［10］，HbA1c是反映糖尿病患者長期血糖控制情況的一個生化指標，也可作為急性心肌梗死PCI手術后病死率的預測指標；賈寧等人［11］通過多因素COX回歸分析證實HbA1c的HR值為1．258，是接受PCI治療的急性心肌梗死預后死亡的高危因素；若HbA1c控制不理想，會引起血糖長期處于較高水平，導致冠狀動脈內皮功能異常，促進粥樣斑塊形成，引起不良臨床事件的發生［12］。癥狀開始至灌注時間越長，越容易引起心肌細胞損傷，如果心肌未得到及時的有效再灌注，容易誘發嚴重的心律失常，嚴重者甚至出現心臟驟停［13］，危害患者的生命健康。ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等藥物可降低血壓、冠狀血管阻力，改善心肌梗死癥狀［14］；若未使用相關藥物，會導致STEM I患者心臟負擔較重，不利于病情的恢復。

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（責任編輯：郭海強）

Risk Factors Analysis on Prognosis of ST Segment Elevation M yocardial Infarction Patients Carrying out Selective Operation of Percutaneous Coronary Intervention

Shen Zheng，Li Ping
（Vasculocardiology Deparment in the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University（550004），Guiyang）

ObjectiveTo explore the risk factors of prognosis death of ST segment elevation myocardial infarction（STEM I）patients carrying out selective operation of percutaneous coronary intervention（PCI），provide basis for early improving prognosis．MethodsW ith Case-control study method，162 cases of STEM I patients were divided into death group and survival group according to the prognosis of one year，the risk factors of prognosis death were screened by single factor and multiple factors methods．ResultsThe death rate of one year about STEM I patients carrying out PCI operation was 39．5%（64/162）．Multiple factors logistic Regression result showed that these factors such as age（OR＝3．114），diabetes mellitus（OR＝3．892），cardiac functional grading（OR＝2．234），Hb1A1c levelOR＝4．158），length from symptom to perfusion（OR＝4．027）and without combination of correlated drugs（OR＝2．617）were the risk factors of prognosis death．ConclusionThese STEM I patients carrying out selective operation of PCIexist a high death rate of prognosis．The independent risk factors of prognosis death include in high age，complication of underlying disease，bad heart function，high level of HbA1c，length from symptom to perfection and without combination use of correlated drugs．

ST segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Prognosis；Death；Risk factors

貴陽市科技計劃項目（201310324）