基于系統動力學分析基本藥物制度實施對社區衛生機構服務功能的影響*

山東省濰坊醫學院管理學院（261053）

范海平 尹文強△ 于倩倩 陳鐘鳴 賈海藝 崔雪丹 管 暉 鄭驥飛 朱麗麗

基于系統動力學分析基本藥物制度實施對社區衛生機構服務功能的影響*

山東省濰坊醫學院管理學院（261053）

范海平 尹文強△于倩倩 陳鐘鳴 賈海藝 崔雪丹 管 暉 鄭驥飛 朱麗麗

目的探究基本藥物制度實施對山東省社區衛生服務機構基本醫療和公共衛生服務功能產生的影響并提出對策建議。方法運用系統動力學方法，在分析基本藥物制度實施與社區服務功能的因果關系的基礎上，構建流圖并進行模擬，預測未來發展趨勢。結果基本藥物制度實施后，社區基本醫療服務功能相對弱化，公共衛生服務相對增強。結論政府應充分發揮調控作用，完善基本藥物制度以減少其對社區基本醫療服務的沖擊，保證社區基本醫療與公共衛生雙網底功能的實現。

基本藥物制度 社區衛生服務功能 系統動力學

《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發［2013］14號）指出，在鞏固基本藥物制度，深化基層醫療衛生機構各方面綜合改革的同時，要加強基層醫療衛生服務體系建設，明確基層醫療衛生機構基本功能，筑牢基層醫療衛生服務網底［1］。社區衛生服務（community health service，CHS）是新型城市醫療衛生服務體系的基礎，在維護人民健康、提高衛生服務公平性和優化衛生資源配置等方面具有重要作用［2］。經實際調研發現，基本藥物制度的實施使CHS機構面臨新的機遇和挑戰。本研究運用系統動力學相關理論方法，探究基本藥物制度實施對CHS機構基本醫療和公共衛生服務產生的影響，并提出針對性建議，為進一步提升城市基層醫療衛生服務能力、推動基層衛生服務體系建設提供一定借鑒。

資料與方法

1．資料來源

以2011年基本藥物制度在山東省全覆蓋為背景，采用多階段分層隨機抽樣的方法，按照經濟發展水平好、中、差和各地市CHS機構實際設置情況，對A、B、C3個城市共22所CHS機構進行定量與定性資料收集，主要包括2008-2012年基本藥物制度實施前后樣本機構的基本情況、財務收支、人力資源及服務開展狀況等，并對樣本機構內的醫生、患者和轄區居民進行問卷調查和定性訪談。

2．方法

系統動力學（system dynamics，SD）是一種以反饋控制理論為基礎，采用定性與定量結合，系統綜合推理的方法［3］。與其他預測方法相比，系統動力學模型不僅突破了其他計量經濟學方法依賴樣本數據、只適合于短期發展研究的局限，而且在仿真模擬現實系統的同時，可以通過調整其中的某個變量數值水平來觀察系統的變化動態，從而評價該變量對于系統發展的影響［4］。

本研究借助Excel和SPSS 19．0對數據進行處理和分析，并使用系統動力學軟件Vensim PLE構建模型及進行模型模擬。

模型與方程構建

1．模型構建

通過對定性與定量資料分析可知，基本藥物制度實施對CHS機構服務功能的影響主要包含1個正反饋環和3個負反饋環。正反饋環指基本藥物制度實施后，政府為平衡基本醫療收入所帶來的虧損而增加對社區的財政補貼（即“零差率”補貼），以維持CHS機構的正常運營。第一個負反饋環是基本藥物制度中的“最低價中標”政策導致中標企業大多數為中小型企業，利益最大化原則迫使生產商降低了對藥品質量的要求，藥品質量下降導致服務質量下降，從而使基本醫療服務量降低；第二個負反饋環指基本藥物制度實施后，藥品種類受限導致就診患者只能去藥店或大醫院購藥，CHS機構醫療服務量下降，基本醫療服務功能弱化；第三個負反饋環是醫療服務功能弱化導致其藥品收入減少，醫療總收入降低，致使CHS機構將工作精力投入到政府財政補助較為充足的公共衛生服務工作中，阻礙了基本藥物制度的順利推行（圖1）。

圖1 基本藥物制度實施與社區服務功能的因果關系

2．建立原因樹結構圖及系統流圖

（1）選擇變量

通過查閱相關文獻和對樣本CHS機構的定量與定性調查可知，合理且有效分流患者是衡量CHS功能的重要方面［2］，基本藥物制度對CHS機構服務功能的影響主要通過財政補貼、藥品種類、藥品質量、藥品收入等方面。因此，本研究選取能直接反映社區病人流向的社區診療人數為因變量，藥品收入額、醫療總收入、住院人數、公共衛生服務量（人次數）等為自變量，構成基本藥物制度實施影響CHS功能的主要變量，藥品質量指標主要通過定性資料分析得出。結合上述因果假設，對選取的各變量指標進行關系梳理，運用系統動力學建模技術，篩選出模型的重要變量，共40個，主要變量包括流位變量、流率變量、輔助變量和常量（表1）。

表1 基本藥物制度對CHS機構服務功能影響的變量構成

（2）確定主要函數關系

依據上述篩選變量確定主要函數關系，以5個流位變量為基礎共建立31個方程。建立過程以診療人數所涉及方程為例做如下說明：

①實施后診療人數變化率

由于診療人數是反映CHS機構的基本醫療服務能力的重要指標，所以同時受影響基本醫療服務能力的“零差率”補助、藥品種數、公共衛生服務量等各因素影響。故其公式為：

診療人數變化率＝（實施后診療人數－實施前診療人數）/實施前診療人數ד零差率”補助對診療人數的影響因子×藥品種數對診療人數的影響因子×公共衛生服務量對診療人數的影響因子

②實施后診療人數變化量

診療人數變化量＝上一年診療人數×實施后診療人數變化率

③診療人數

診療人數＝INTEG（上一年診療人數＋診療人數變化量，31884）

（3）構建原因樹結構圖及系統流圖

①原因樹結構圖

依據上述函數關系，基本藥物制度對CHS機構基本醫療服務功能影響的原因樹結構圖見圖2。

圖2 基本藥物制度實施對基本醫療影響的原因樹結構圖

基本藥物制度對CHS機構公共衛生服務功能的影響主要為其影響基本醫療而產生間接影響。進一步確定基本藥物制度實施對公共衛生服務功能影響的原因樹結構圖見圖3。

圖3 基本藥物制度實施對公共衛生服務影響的原因樹結構圖

②流圖

以上述因果回路假設為基礎，對相關變量進行分析，運用系統動力學建模技術，篩選出模型的重要變量并確定主要函數關系，構建基本藥物制度實施對CHS功能產生影響的系統流圖（圖4），以便通過基本藥物制度實施前后已知年的數據軌跡預測未來發展趨勢［5－6］。

圖4 基本藥物制度背景下CHS功能模型流圖

3．模型檢驗

Vensim軟件可以檢測所構建模型的量綱一致性。結合專業知識，在定性與定量分析的基礎上，對基本藥物制度背景下，CHS機構服務功能流圖進行直觀檢驗與運行檢驗，主要包括對基本設置（因果關系及變量選擇）、方程量綱和運行結果的檢驗。檢驗顯示，模型的每個方程中，量綱與計算一致。

結 果

1．CHS機構診療人數趨勢模擬

借用Vensim軟件，探索基本藥物制度背景下，2008－2020年CHS機構診療人數變化情況。對零差率和藥品種數對診療人數的影響進行調整，變化趨勢如圖5所示，分析顯示，降低零差率和藥品種數對診療人數的影響后，CHS機構診療人數較調整前下降，但依舊處于增加狀態，只是增加幅度減小。因此，基本藥物制度的實施對CHS機構門診量產生一定影響。

圖5 2008－2020年CHS機構診療人數變化趨勢圖

2．CHS機構公共衛生服務趨勢模擬

借用Vensim軟件，探索2008－2020年基本藥物制度背景下CHS機構公共衛生服務情況。根據因果關系假設，醫療總收入的減少導致機構基本醫療服務功能弱化，轉向公共衛生服務，變化趨勢如圖6所示，從趨勢圖可以看出，公共衛生服務量一直處于增長狀態。對醫療總收入對公共衛生服務量的影響因子進行調整，上調醫療總收入對公共衛生服務量的影響因子后，CHS機構公共衛生服務量增加。因此，醫療總收入對CHS機構公共衛生服務功能的影響較大。

圖6 2008－2020年CHS機構公共衛生服務變化趨勢圖

討論與建議

綜上所述，本文通過運用系統動力學方法預測CHS機構的診療人數和公共衛生服務量變化情況發現，由于基本藥物制度實施，CHS機構逐漸向公共衛生服務傾斜，與“社區基本醫療為主，基本醫療與公共衛生平衡發展”的要求存在較大差距，故借鑒相關專業知識分析其影響并提出對策十分必要。

1．診療人數增長加大CHS機構基本醫療服務壓力

結合定量和定性訪談結果可知，基本藥物制度實行“零差率”政策，導致CHS機構的藥品收入明顯下降，實施前后藥品收入減少率為36．7%，而且醫療總收入較實施前降低。藥品收入對醫療總收入的影響因子為0．659，可見藥品收入的減少對醫療總收入的減少產生了較大影響。上述模型模擬分析顯示，基本藥物制度實施后CHS機構的診療人數呈較為平穩的增加趨勢，可見“零差率”政策所帶來的價格優惠釋放了衛生服務需求。但有的社區醫生表示：“基本藥物制度實施后，由于藥品便宜了而且加之醫保的作用就診患者增加，但我們開的藥只能是基本藥物目錄內藥品，種類太少，有的質量還不好，患者抱怨，我們收入也減少了，大家積極性不高，太累。”因此，基本藥物目錄的限制以及藥品供應不足、配送不及時等問題導致可用藥品種數減少，而政府對CHS機構的“零差率”補助較為微弱，無形中增加了CHS機構的基本醫療負擔，導致CHS機構基本醫療服務功能弱化，醫療收入降低。

2．基本醫療服務弱化促使公共衛生服務增長

分析顯示，基本藥物制度實施后公共衛生服務量呈增長趨勢，由系統動力學分析可知，未來年增加趨勢更為明顯。個人深度訪談中有負責人表示，CHS機構的基本公共衛生服務收益由上級相關部門按照服務人口和考核成績發放，獲益較易；而基本醫療工作量增加與醫療收入較低形成較大反差，導致CHS機構將注意力較多轉向公共衛生服務，公共衛生服務量增加。但也有管理者反映，CHS機構片面發展公共衛生并不正常。目前條件下，公共衛生的落實需耗費大量的人力、物力和財力，擔任此項工作的醫務人員被動多于主動，尤其一些城鄉結合部，老百姓對公共衛生的配合度并不高，工作難度較大，作為醫院還是應該以看好病為主。因此，公共衛生服務的增長對CHS機構的人力提出了新的要求，側重于發展公共衛生并非CHS機構良性的發展趨勢，要實現初級衛生保健的任務，仍需要發揮社區“六位一體”的服務功能。

3．適當擴展基本藥物目錄，完善藥品供應體系具有較大意義

實施前后藥品種數對藥品收入的影響因子為0．580，結合個人深度訪談可知，由于基本藥物目錄限制且存在藥品供應不及時甚至短缺的現象，婦女、兒童及慢性病藥品限制尤為嚴重，無法滿足就診患者需求，導致醫生處方藥品種數減少，醫生工作積極性降低，而且“最低價中標”原則導致生產藥品的中標企業基本為中小型生產企業，藥品質量下降，影響CHS機構基本醫療服務質量和服務水平。應適當擴展基本藥物目錄，調整藥品生產供應體系，從而保證藥品供應，改善藥品質量，滿足群眾用藥需求，提升CHS機構的基本醫療水平。

4．充分發揮政府調控，平衡CHS機構雙網底具有重大作用

結合定量與定性訪談可知，政府對CHS機構的投入并未與當前財政狀況同步增長，存在明顯不足。因此，政府應根據實際情況適時調整政策，完善基本藥物政策對CHS機構發展意義重大。政府應立足于當前CHS機構的生存發展現狀，改變不合理的投入方式，完善補償機制，在增加對CHS機構的投入力度的同時，平衡基本醫療服務與公共衛生服務投入水平，鼓勵基本醫療發展，保證CHS機構以基本醫療為主，基本醫療與公共衛生服務平衡發展，實現“小病在社區，大病在醫院”的就醫格局。總之，基本藥物制度實施后，CHS的管理制度和政策措施、補償機制、自身運營等方面都發生了變化，通過管理者訪談可知，機構負責人對該項政策的認可和支持并未達到預期效果。CHS機構作為群眾健康的“守門人”，其服務功能的實現直接影響到居民享受醫療服務的可及性與公平性，政府宏觀調控和補償機制的完善對CHS健康可持續發展具有重要的意義。

［1］國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見．http：//news．xinhuanet．com/politics/2013-02/20/c_114743537．htm．

［2］李麗清，周小軍，李鐘捷．基于粗糙集的城市CHS功能評價研究．中國全科醫學，2014，17（1）：11-15．

［3］王其藩．系統動力學．上海：上海財經大學出版社，2009．

［4］李麗清，盧祖洵．應用系統動力學仿真方法預測CHS的發展趨勢．中華醫院管理雜志，2014，30（4）：261-264．

［5］賈仁安，丁榮華．系統動力學：反饋動態性復雜分析．北京：高等教育出版社，2002：113-143．

［6］周綠林，金楓，詹長春，等．基本藥物制度實施對基層醫療機構補償機制的影響研究——基于系統動力學分析．中國衛生經濟，2013，32（10）：21-23．

［7］杜川．阿壩州大骨節病區病情動態仿真．中國衛生統計，2014，31（4）：703-706．

（責任編輯：郭海強）

Analysis on the Service Function of Community Healthy Service Centers Influenced by Implementation of Essential Medicine System：Based on System Dynamics

Fan Haiping，Yin Wenqiang，Yu Qianqian，et al
（School of Management，Weifang Medical University（261053），Weifang）

ObjectiveTo probe the influence on basic medical service and to public health of Community Healthy Service Centers by implementation of essential medicine system and put forward countermeasure and suggestion．MethodsU-sing system dynamics method，on the basis of analyzing the causal relationship between implementation of Essential Medicine System and Community Healthy Service function，building a flow diagram and doing simulation to predict the future development trend．ResultsThe basic medical service of community has weakened and public health service has strengthened relatively after essential medicine system implemented．ConclusionThe government should play fully regulative role，and improve the basic medicine system to reduce the impact of the basic medical service of the community，in order to ensure the realization of function of double the population on basic medical and public health of community．

Essential medicine system；Community health services function；System dynam ics

國家自然科學基金（71173158）；教育部“新世紀優秀人才支持計劃”資助項目（NCET-11-1032）

△通信作者：尹文強，E-mail：yinwq1969＠126．com